Aizenberg: Miradas sanitarias en torno a las mujeres bolivianas en Argentina: un aporte desde la interseccionalidad



INTRODUCCIÓN

El campo de estudio de la salud migrante se encuentra aún en proceso de construcción, especialmente en la región latinoamericana. Sin embargo, un elemento que ha atravesado fuertemente las explicaciones sobre la salud de las personas migrantes ha sido la noción de cultura ( Viruell-Fuentes, Miranda y Abdulrahim, 2012 ). Si bien el sistema de salud viene enfrentándose hace varios siglos con el problema de la cultura, la presencia de la población migrante en los servicios sanitarios ha llevado a una creciente preocupación por el otro y por los problemas que acarrean las distancias socioculturales entre pacientes y proveedores ( Caramés, 2004 ). Desde las ciencias sociales, la cultura ha sido señalada como una de las principales causas del bajo estatus en salud de las poblaciones migrantes, las relaciones de desconfianza entre profesionales y usuarios(as), la falta de acceso a los sistemas de salud modernos de las migrantes, el bajo desempeño en el cuidado de la salud de las mujeres y la dificultad en el ejercicio de sus derechos a la salud ( Cerrutti, 2011 ; Jelin, Grimson y Zamberlin, 2006 ; Baeza, 2014 ; Aizenberg, Rodríguez y Carbonetti, 2015 ; Goldberg, 2014 , entre otros).

La problemática de la salud migratoria cobra particular relevancia en la actualidad argentina. Desde fines de la década pasada, los conflictos de la población migrante relacionados con la salud han tomado nuevas características a raíz de la sanción y reglamentación de la nueva Ley de Migración (ley 25.871). Esta ley ha marcado un nuevo paradigma con relación a la protección de los derechos humanos en general y de la salud en particular de los migrantes, al establecer que “no podrá negársele o restringírsele en ningún caso el acceso al derecho a la salud, la asistencia social o atención sanitaria a todos los extranjeros que lo requieran, cualquiera sea su situación migratoria” (artículo 6). La ley 25.871 no sólo marca un punto de inflexión en torno a considerar a los migrantes desde una perspectiva de derechos, sino también se inscribe en un nuevo paradigma de integración regional mediante un discurso estatal de respeto a las diferencias culturales en el que subyace un modelo de “sociedad multicultural, integrada en la región e inclusiva, que respeta los derechos de los extranjeros y valora su aporte cultural social” ( Novick, 2004, p. 84 ). A pesar de esta ley, los estudios han mostrado que los migrantes sudamericanos que viven en el país están expuestos a altos índices de vulnerabilidad, malas condiciones de vida y un acceso limitado a los servicios sanitarios ( Pantelides y Moreno, 2009 ).

La literatura internacional sobre salud migratoria ha señalado que la cultura influye significativamente en el estatus de la salud de las personas ( Lara, Gamboa, Karhamanian, Morales y Hayes Bautista, 2005 ; Alegria et al., 2004 ). La idea subyacente de estas explicaciones es que los y las migrantes comparten una cultura común en función de su país de origen que les lleva a desarrollar determinados comportamientos en salud ( Lara et al., 2005 ). Distintos estudios han señalado que los comportamientos que los y las migrantes poseen como consecuencia de la cultura en la que se encuentran resultan un obstáculo para la comunicación con los proveedores sanitarios, el desarrollo de comportamientos preventivos y la calidad de la atención ofrecida ( Cerrutti, 2011 ; Aizenberg, Rodríguez y Carbonetti, 2015 ; Aizenberg y Maure, 2017 ).

Desde aquí, un importante número de trabajos académicos, programas y políticas han señalado a la perspectiva intercultural2 como una herramienta clave para crear puentes de diálogos horizontales, reducir las barreras culturales entre proveedores de servicios y poblaciones migrantes, y mejorar el acceso de éstas últimas a los servicios sanitarios ( Albó, 2004 ). Mientras que algunos estudios han demostrado que la llamada asimilación o integración3 al modelo de salud deseado por los países receptores lleva a empeorar los resultados en salud ( Escarce, Morales y Rumbaut, 2006 ; Salant y Lauderdale, 2003 ), otros han señalado que la cultura traída desde el país de origen ayuda a los y las migrantes a cuidar su salud, incluso también a tener mejores indicadores en salud que algunas poblaciones nativas ( Waldstein, 2008 ; Waldstein, 2006 ; Molina, 1994 , Aizenberg y Baeza, 2017 ).

Esta forma de mirar a quien migra, sostenemos, ha estado basada en una interpretación de la cultura como un conjunto de actitudes, valores y comportamientos individuales ( Parsons, 1951 ). La noción de cultura como algo homogéneo y estático de las poblaciones se asimila a las interpretaciones culturales de la pobreza asociadas a la culpabilización de las víctimas de su propio destino en donde la visión parsoniana ha sesgado erróneamente la conexión entre pobreza y cultura, no sólo transformando nociones sociales en razones psicológicas-individuales sino implicando que las personas pueden dejar de ser pobres si cambian de cultura ( Viruell-Fuentes, 2007 ). La mirada de la cultura entendida como un repertorio homogéneo y estático que define colectivamente la identidad de las personas y sus comportamientos ha permeado las miradas de los proveedores sanitarios.

No obstante, los estudios culturales han señalado que la cultura no está necesariamente determinada por la estructura social o por las condiciones socioeconómicas de las personas que determinan comportamientos específicos, sino que puede ser moldeada de forma distinta de acuerdo a cómo las personas responden al contexto a partir del conjunto de herramientas y repertorios con las cuales organizan sus prácticas ( Swidler, 1986 ). En el campo de la salud por ejemplo, esta aproximación ha sido extensamente incorporada al paradigma de la atención primaria entre otros modelos de atención que han partido de pensar al usuario/a de servicios sanitarios como un sujeto activo en la promoción y prevención de los procesos de salud-enfermedad-atención ( OPS/OMS, 2003 ). Distintos trabajos han revisado críticamente las explicaciones culturales para explicar los resultados en salud de las poblaciones migrantes. El eje de la crítica buscó poner en relieve la importancia de visibilizar el contexto sociohistórico desde donde los/las migrantes llevan adelante el proceso de salud-enfermedad-atención en los países de destino, señalándose que el foco puesto en las relaciones interpersonales o en los problemas de comunicación entre proveedores y usuarios/as sesgan las explicaciones de las causas sociales, políticas o económicas detrás de dichos procesos ( Menéndez, 2006 ).

Desde aquí distintos autores han avanzado en aproximaciones que enfatizaron, además de los múltiples procesos culturales involucrados en la vinculación con prácticas de atención y comunicación con el personal sanitario ( Caggiano, 2008 ; Baeza, 2014 ), otros vinculados a la mayor situación de vulnerabilidad y exposición al contagio de enfermedades que padecen las mujeres migrantes a partir de las nuevas condiciones de vida ( Goldberg, 2014 ); las dificultades asociadas al acceso y uso de los sistemas sanitarios ( Cerrutti, 2011 ), y los procesos de reconocimiento y denegación de derechos a partir de la apertura o restricción legal ( Caggiano, 2008 ). En esta línea también se ha puesto el acento sobre la agencia de las mujeres migrantes rescatando prácticas culturales especialmente vinculadas al autocuidado y a las redes comunitarias. Esto como una estrategia que puede ayudar a los/las migrantes a superar los diferentes obstáculos que encuentran en el acceso a contextos sanitarios restrictivos, tales como la solicitud de documentación nacional, el pago de servicios, la discriminación étnica y de género, las distancias geográficas que las separan de los servicios sanitarios, entre otros ( Aizenberg y Baeza, 2017 ; Otero-García, Goicolea, Gea-Sánchez y Sanz-Barbero, 2013 ).

Aunque la cultura puede jugar un papel preponderante en la atención sanitaria, la manera como se ha utilizado en el campo migratorio ha contribuido a perpetuar imaginarios y representaciones culturalizadas en torno a la mujer migrante que influyen negativamente en su atención. Estas imágenes no sólo no dan cuenta de las realidades complejas y cambiantes que viven las mujeres migrantes en torno a su salud ( Gregorio Gil, 2015 ) sino que limitan la posibilidad de analizar las distintas barreras que afrontan las migrantes para ejercer sus derechos.

Este artículo busca abrir la caja negra en la utilización de la noción de cultura presente en el campo de estudio de la salud migratoria. Para esto, analiza las percepciones de los equipos de salud en torno a las mujeres migrantes bolivianas, en tanto mecanismos y relaciones de poder que construyen un determinado tipo de cuerpo y sexualidad ( Foucault, 1992 ), y que se expresan con particular relevancia en la construcción histórica de la mujer migrante ( Gregorio Gil, 2010 ).

Entendemos que un análisis de cómo opera el discurso biomédico sobre las mujeres migrantes desde una mirada que recupere los distintos mecanismos que generan situaciones de desigualdad es clave para tener una aproximación más completa de los resultados en salud.

El análisis busca poner en evidencia el reduccionismo cultural que atraviesa las percepciones de los equipos sanitarios en torno a la imagen de la mujer boliviana. Reduccionismo que ha tendido a reducir el problema de la salud migrante a una sola causa o forma de clasificación social, a partir una idea de cultura basada en representaciones escencializadoras, biologicistas y estáticas, las cuales históricamente han atravesado discursos y prácticas de poder médicas especialmente en materia de salud materna y reproductiva donde se ha subsumido el lugar de la mujer a la procreación y reproducción del hogar ( Esteban, 2006 ).

Con este objetivo se recupera la aproximación de la teoría de la interseccionalidad, la cual ha sido escasamente utilizada en el campo de la salud migratoria para analizar el discurso de los profesionales de la salud que atienden a mujeres migrantes bolivianas en las provincias de Córdoba y Mendoza. Entendemos que la mirada de la interseccionalidad aporta para explorar, comprender y cuestionar los mecanismos discursivos con los cuales se construye la mirada del equipo sanitario en torno a la cultura de la mujer boliviana, así como también las intersecciones –de clase, de género, de nacionalidad, étnicas/raciales– que atraviesan sus opiniones, valoraciones y prácticas.

El objetivo de este estudio es conocer y analizar las percepciones de los equipos sanitarios en torno a las mujeres migrantes bolivianas desde la teoría de la interseccionalidad. En una primera parte, se desarrollan los aspectos metodológicos. Enseguida se muestran las limitaciones de la mirada centrada en la cultura para analizar y explicar los problemas de la salud migrante. En una tercera parte, se presenta una aproximación teórica de la interseccionalidad como base para explicar empíricamente la importancia que demanda una mirada profunda sobre la manera en que se construye el discurso de los profesionales en torno a la cultura en la atención de mujeres migrantes bolivianas y sus implicancias en la práctica sanitaria. Desde el análisis de estos relatos se pretende abrir la caja negra que denota la idea de cultura para visibilizar la producción/reproducción del entramado múltiple de desigualdades sociales que atraviesan el tipo de atención en salud que se imparte hacia las mujeres de este colectivo en Argentina.

En su mayoría la inmigración sudamericana en Argentina se caracteriza por tener bajos niveles educativos, condiciones desfavorables de vivienda y escaso acceso a los servicios de infraestructura básica, lo que influye negativamente en sus niveles de salud y en los de sus familias ( Cerrutti, 2009 ). Si bien la presencia de migrantes de países limítrofes en el país se ubicó siempre entre dos y tres por ciento de la población, en las últimas décadas sus características se fueron modificando en relación a la composición por país de origen, el asentamiento territorial y la conformación por sexo ( INDEC, 2010 ).

En la actualidad, la migración de países latinoamericanos a Argentina comprende principalmente a personas nacidas en Bolivia, Paraguay, Chile y Perú, que llegaron al país como consecuencia de las desventajosas condiciones económicas en sus países de origen; así como debido a las posibilidades de inserción laboral y al tipo de cambio favorable que se estableció en Argentina desde la década de 1990 ( Cerrutti, 2011 ). La crisis de las economías regionales y el proceso de urbanización registrado han llevado a una importante disminución en el número de migrantes asentados en las zonas de frontera, y a un aumento de los migrantes que se fueron a vivir a los grandes centros urbanos como el de la Ciudad de Córdoba y Mendoza. Según el Censo Nacional de Población y Vivienda de 2010, Mendoza recibió al 8 por ciento del total de los migrantes bolivianos que llegaron al país, los cuales constituyen el principal grupo migratorio en la provincia. En Córdoba el porcentaje de población boliviana en relación al total país se ubica alrededor del 7 por ciento, siendo el segundo colectivo con mayor representatividad. La población boliviana en Córdoba y Mendoza proviene fundamentalmente de áreas rurales andinas de Bolivia, principalmente de departamentos como La Paz, Potosí, Tarija y Cochabamba, los cuales se autodefinen desde su origen étnico como quechuas y aymaras.

La población boliviana ha ocupado espacios de trabajo precarios e informales en nichos laborales vacantes, donde la inserción laboral se ha dado como parte de un proceso productivo familiar ( Magliano, 2009 ). En el caso de Córdoba, la participación de las migrantes en procesos productivos se ha dado principalmente a través de la fabricación y venta de ladrillos en ámbitos periurbanos, así como en comercios locales y trabajo doméstico en áreas urbanas cercanas a su lugar de residencia. En el caso de Mendoza esta inserción se ha centrado en la producción agrícola vitivinícola, de frutos y hortalizas; misma que requiere de una importante mano de obra durante los períodos de cosechas, y que es desarrollada por toda la familia campesina. Hombres y mujeres de todas las edades participan en labores agropecuarias algún momento de su vida ( Balán, 1990 ).

EL POTENCIAL DE LA TEORÍA DE LA INTERSECCIONALIDAD EN EL CAMPO DE LA SALUD MIGRANTE

En los últimos años, las ciencias sociales han planteado la necesidad de abordar la intersección dinámica entre los distintos componentes que se encuentran presentes en las estructuras históricas de dominación, poniendo en valor la interseccionalidad de las dimensiones de género, etnicidad, clase social y origen nacional en los estudios migratorios ( Donato, Gabaccia, Holdaway, Manalasan y Pessar, 2006 ) así como los resultados de las interacciones de las categorías que en el caso de las mujeres migrantes se ubican en la periferia social ( Cole, 2009 ). Con origen en la teoría feminista negra, el desarrollo de la interseccionalidad ha señalado que el género, el origen étnico-racial y la clase social, entre otras clasificaciones sociales, interactúan y se imbrican en las realidades sociales y materiales de la vida de las mujeres, configurando determinadas relaciones de poder y produciendo/reproduciendo un entramado múltiple de desigualdades sociales y relaciones de dominación social ( Stolke, 2004 ; Lugones, 2008 ).

En términos generales, la perspectiva de la interseccionalidad, que emerge como una apuesta teórico-metodológica para comprender las relaciones sociales de poder y los contextos en que se producen las desigualdades sociales, ha hecho posible un análisis complejo de la realidad vivida por los sujetos mediante el abordaje de los diferentes posicionamientos y clasificaciones sociales, históricas y contextualmente situadas. Esto conlleva una creciente preocupación por las relaciones entre migración, dinámica intra-familiar, situación social de las mujeres, condición étnica-racial, repercusiones de los desplazamientos en los roles de género y resultados migratorios en la calidad de vida de las mujeres, entre otros ( Martínez Pizarro, 2003 ).

A pesar de la relevancia en los estudios migratorios y de género, la teoría de la interseccionalidad ha estado prácticamente ausente en las investigaciones de salud y migración. Aunque la articulación entre migración, salud y género es incipiente aún, los estudios han estado particularmente focalizados en la cultura como forma de visibilizar cómo las barreras culturales entre proveedores y migrantes influyen en la atención y el acceso de éstos últimos en los países de destino. El excesivo énfasis por mirar la salud del migrante –especialmente para el caso de las mujeres– desde la lente de la cultura, ha opacado un análisis más exhaustivo respecto a cómo otras categorías sociales que atraviesan simultáneamente a las migrantes influyen en el cuidado de su salud, el acceso a servicios sanitarios y las respuestas que se ofrecen desde los proveedores.

Este trabajo busca revisar y aportar a este campo de estudio, problematizando qué significa la cultura para los actores que forman parte del sistema sanitario y cómo estos significados influyen sobre sus prácticas desde la aproximación de la interseccionalidad. En particular, la interseccionalidad resulta un marco teórico de particular relevancia para analizar los diversos ejes de desigualdades que atraviesan la salud de las mujeres migrantes en contextos sanitarios restrictivos. En las migraciones internacionales, las clasificaciones de género, clase social, origen nacional, raza/etnia, la condición migratoria y las políticas sanitarias son, sin duda, aspectos que influyen directamente en las experiencias y trayectorias en salud de las mujeres migrantes y la manera en que se accede a servicios sanitarios, así como los obstáculos o facilitadores que atraviesan el cuidado de su salud ( Martínez Pizarro, Cano y Soffia, 2014 ).

Asimismo, la interseccionalidad resulta una herramienta teórica relevante para examinar los sentidos e implicancias que la migración tiene en la atención sanitaria hacia los y las migrantes y las relaciones de poder entre proveedores y usuarias. En este sentido, nos proponemos como desafío teórico-metodológico analizar desde la interseccionalidad las percepciones de los profesionales de salud en torno a la mujer migrante boliviana en Córdoba y Mendoza, partiendo de la premisa de que las indagaciones empíricas desde esta perspectiva suponen una selección de determinadas clasificaciones y categorías, fundadas en el reconocimiento de un marco social, espacial e histórico específico. En este caso en particular, el género, la clase social, la etnia, el origen nacional y la condición migratoria emergen como clasificaciones sociales principales, produciendo interseccionalmente diferentes miradas respecto a la mujer migrante en los servicios sanitarios y a sus prácticas en salud.

Desde aquí, el artículo pretende poner en cuestión la noción de cultura presente en los discursos sanitarios en torno a la migración para visibilizar los distintos sesgos de clase, nacionalidad, género y étnicos-raciales que esconde esta mirada. Sostenemos que aproximación de la interseccionalidad complejiza los estudios en salud migratoria que han observado a la cultura como un elemento causal de los resultados sanitarios como forma de subsumir el problema a una sola forma de clasificación social, a la vez que pone en cuestión cómo operan otras formas de dominación sociales en las percepciones y prácticas de profesionales sanitarios que trabajan con mujeres migrantes. Este trabajo se propone dar cuenta de los significados que subyacen a las ideas y opiniones que se tienen sobre la migrante boliviana, para preguntarnos acerca del peso que toman las representaciones asociadas al cuidado reproductivo/doméstico. Desde aquí, se evidencian los distintos ejes de desigualdad que subyacen a la noción de cultura y que habilitan la producción/reproducción de pautas reproductivas y de cuidado de la salud familiar desde la sanción de las lógicas que atraviesan la vida de las mujeres en relación a la división del trabajo y la forma de organización familiar en el contexto migratorio ( Gregorio Gil, 2006 ).

ASPECTOS METODOLÓGICOS

La investigación consistió en un estudio exploratorio y descriptivo que utilizó una metodología cualitativa centrada en entrevistas semi-estructuradas realizadas a profesionales sanitarios ubicados tanto en el centro de la ciudad de Córdoba como en un asentamiento rural del centro de la provincia de Mendoza. Entre ambos lugares, se entrevistaron 9 profesionales de salud de sexo femenino y 1 masculino pertenecientes a centros de salud (primer nivel de atención) y a hospitales generales referentes (tercer nivel de atención): 1 agente sanitario y 2 enfermeras pertenecientes a centros de salud y 2 enfermeras, 2 trabajadores sociales y 2 ginecólogas-obstetras a hospitales. Todos los entrevistados se encontraban insertos laboralmente en servicios de salud públicos al momento de la entrevista. Las personas entrevistadas fueron contactadas a través de la técnica de bola de nieve. Todos los nombres fueron modificados para preservar el anonimato de los/as entrevistados/as y de los lugares visitados.

La muestra final de profesionales quedó conformada cuando la información relevada resultó suficiente para alcanzar la saturación teórica. La información que aquí se presenta forma parte del trabajo de campo realizado entre junio del 2013 y febrero 2017. La técnica de entrevista semiestructurada se centra en una conversación basada en un guion temático sobre lo que quiere que se hable con el informante, donde se incorporan preguntas abiertas con el fin de que el entrevistado exprese sus opiniones, las cuales pueden desviarse del guion pensado por el investigador inicialmente ( Denzin y Lincoln, 2005 ). La guía de entrevistas o guion temático buscó rescatar las opiniones del personal de salud respecto a la población migrante boliviana, la cual se focalizó en tres principales ejes: a) representaciones sociales sobre la población migrante boliviana en general y en los servicios sanitarios; b) identificación y opinión sobre las barreras y facilitadores que existen en el acceso y el uso de los servicios de salud reproductiva de las mujeres migrantes; y c) identificación y opinión sobre la atención sanitaria destinada a las mujeres migrantes dentro y fuera de los servicios de salud.

Según normas éticas nacionales del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (Resolución 1806/04) e internacionales, se informó a los entrevistados sobre la finalidad de la entrevista y el carácter voluntario de su participación, así como el carácter anónimo de la misma y de la institución. Las entrevistas, que tuvieron una duración aproximada de entre dos y tres horas, fueron realizadas por investigadores sociales pertenecientes a la universidad, los cuales se presentaron como externos e independientes a las instituciones de salud. Las entrevistas fueron realizadas en el ámbito de los servicios de salud en el caso de los profesionales de salud. Todas fueron grabadas con consentimiento de la persona entrevistada y posteriormente transcritas para su posterior procesamiento y análisis. La codificación de las entrevistas y el análisis fueron realizados manualmente por el investigador principal, considerando los principales tópicos con los cuales fue construido el problema de análisis:

  1. Representaciones sociales de las mujeres bolivianas en general y en los servicios de salud (características, diferencias con otros grupos sociales, principales necesidades en salud).

  2. Facilitadores y obstáculos en la búsqueda de atención sanitaria por parte de las poblaciones migrantes bolivianas (barreras comunicativas, relación médico-paciente, barreras económicas, compatibilidad entre la atención y las necesidades de las mujeres).

  3. Prácticas sanitarias destinadas a la atención de mujeres migrantes (atención intra y extra muros, principales problemáticas abordadas, programas de atención sanitaria).

Representaciones sociales de las mujeres bolivianas en general y en los servicios de salud (características, diferencias con otros grupos sociales, principales necesidades en salud).

Facilitadores y obstáculos en la búsqueda de atención sanitaria por parte de las poblaciones migrantes bolivianas (barreras comunicativas, relación médico-paciente, barreras económicas, compatibilidad entre la atención y las necesidades de las mujeres).

Prácticas sanitarias destinadas a la atención de mujeres migrantes (atención intra y extra muros, principales problemáticas abordadas, programas de atención sanitaria).

El análisis de los datos recabados se realizó a través del análisis de la narrativa, tomando en cuenta que las personas son seres sociales activos que construyen realidades personales y sociales a través de las historias y los relatos ( Sommers, 1994 ).

RESULTADOS

La cultura vinculada a las características de las mujeres bolivianas en los servicios de salud

En la literatura nacional, de entre los migrantes que llegan a los servicios de salud, el migrante boliviano aparece como el otro más diferenciado, con características propias (lenguaje, vestimenta, costumbres) y rasgos fenotípicos determinados y diferentes a los de los/las argentinos/as ( Jelin et al., 2006 ). En este contexto, las mujeres tienen un peso particular en los relatos de los profesionales sobre el colectivo boliviano que se explica en gran parte por el tipo de los servicios analizados, principalmente ligados a la salud reproductiva.

Las entrevistas realizadas en la ciudad Córdoba dan cuenta de que las relaciones entre las migrantes y el sistema de salud son conflictivas como producto de las diferencias culturales que encuentran los profesionales en la atención. La cultura se esgrime como un gran paraguas para explicar los comportamientos en salud de las migrantes; así como también el fracaso en sus prácticas sanitarias. Las representaciones de las mujeres bolivianas están vinculadas a la figura tradicional que se le ha atribuido al colectivo boliviano en la sociedad argentina, especialmente a las mujeres, asociada a la sumisión y a la docilidad ( Magliano, 2009 ). “La diferencia con las argentinas es el nivel de instrucción; la boliviana es sumisa, principalmente elemental; esa es la característica cultural, habla poco y no podemos entenderla” (Gabriela, psicóloga, tercer nivel de atención, entrevista, Córdoba, 2013).

Las barreras culturales asociadas a la comunicación médico-paciente aparecen en los relatos como una de las características más sobresalientes de la relación con las pacientes, señalándose la frustración que genera la dificultad para dialogar con las mujeres durante la consulta y que la información ofrecida sea entendida y asimiladada por la paciente.

En general, la percepción del equipo de salud [sobre las bolivianas] es la higiene. Es un rechazo principal. La otra cosa es el lenguaje, lo idiomático. Los ritmos son diferentes. Ellas son más tranquilas, más pausadas; no hacen muchas preguntas o se quedan esperando; no se animan a preguntar si necesitan algo. A uno le genera mucha impotencia el hablar y no saber qué pasa del otro lado (Juana, ginecóloga-obstetra, tercer nivel de atención, entrevista, Córdoba, 2013).

No sabés si están entendiendo, no se les traduce en la cara la forma en que están recibiendo el mensaje… Tenés que insistir la comunicación por ambas partes. La sensación que a mí me queda es que no tienen una expresión; no sabés si realmente lo entendió el mensaje. Con las mujeres argentinas no me pasa tanto; las argentinas son más cuestionadoras, pero según ellas [las bolivianas] todo siempre está muy bien (Laura, ginecóloga-obstetra, tercer nivel de atención, entrevista, Córdoba, 2013).

La naturalización y reproducción de miradas estereotipadas de la mujer boliviana –y de la argentina– como parte de un grupo uniforme debe ser leída como producto de la reificación de la cultura, la cual ha provocado estereotipos inadecuados en el tratamiento asistencial de los enfermos, homogeneizados o encasillados casi a la fuerza a partir de su adscripción étnica o cultural ( Caggiano, 2008 ). La negociación y reconstrucción identitaria indígena en la migración tiene lugar en un contexto complejo. Mientras que en el lugar de origen se vive un proceso de creciente autoreconocimiento indígena, en el lugar de destino los/las inmigrantes se encuentran con una mirada homogeneizadora de la sociedad receptora y una actitud ambigua de parte del Estado, que arrastra largas décadas de invisibilización de la población indígena ( Caggiano, 2008 ).

A partir de lo señalado por Caggiano, resulta interesante observar en el relato siguiente cómo el modelo biomédico genera situaciones donde las mujeres son colocadas en roles que, presentados bajo una supuesta naturalidad, esconden desigualdades sociales, de género y étnicas provocando la reproducción de estereotipos culturales de mujeres pasivas y sujetas al dominio masculino.

Los que llegan de allá (de Bolivia) tienen un lenguaje que es difícil a veces comunicarse y tienen una cultura muy arraigada, es muy fuerte la cultura que ellos tienen. Por ejemplo, la cultura que ellos tienen es que el esposo es el que le transmite todo a su mujer. Una por el lenguaje mismo, parece que los hombres están más entrenados o pueden enfrentar a la situación y las mujeres están muy sometidas, hay un sometimiento. Son personas muy cerradas al comienzo, son personas que, que tienen una cultura muy particular… (Marianela, enfermera, tercer nivel de atención, entrevista, Mendoza, 2016)

Desde aquí, la cultura, como categoría estática y universal, no solo es utilizada para justificar relaciones desigualdades de género al interior de la pareja sino también cómo, en este caso, el profesional sanitario adquiere una posición de resignación frente a situaciones que son entendidas como innatas al colectivo.

El uso de la cultura del otro(a) como mecanismo médico disciplinatorio

Aun cuando para algunos/as profesionales la cultura y lo cultural están puestos en la esfera de los otros, así como también las deficiencias de la atención que surgen de tales demandas ( Mariano, 2008 ); para otros, dicha diversidad abre importantes cuestionamientos en torno a la práctica médica.

Son mujeres que trabajan en el campo y la preocupación de ellas, que es una particularidad de ellas [las bolivianas], es que siempre piden tener parto normal porque el que les haga una operación, una cesárea, a ellas les impide salir a trabajar más pronto al campo. Por eso te digo hay un tema con el machismo, con el autoritarismo del hombre. Por ejemplo han habido casos donde mujeres que han tenido varios hijos y que ha implicado un gran trabajo de parto y les han querido hacer una cesárea y ellas se han negado por lo general a que les hagan la cesárea hasta que venga el esposo (Marianela, enfermera, tercer nivel de atención, entrevista, Mendoza, 2016).

Como vemos en el relato anterior, desde una mirada crítica al sistema sanitario se reconoce que éste último cuestiona a las familias que deben adaptarse a arreglos de cuidado intrafamiliares y sociales. Aquí, la enfermera entrevistada remite a la sanción que se imparte desde el sistema de salud a partir de lo que se interpreta como una desviación de las expectativas domésticas, la cual conlleva distintos tipos de cuestionamientos y reflexiones sobre el sistema sanitario y su capacidad de canalizar la diversidad. Al mismo tiempo, el relato pone nuevamente en evidencia cómo la naturalización de los estereotipos vinculados a la pasividad y a la sumisión atraviesa las imágenes de la mujer como acompañantes del varón y reproductoras del espacio doméstico como parte de un modelo eminentemente biológico.

Desde aquí, resulta interesante observar también los mecanismos de disciplinamiento que operan en la manera en que el sistema sanitario se erige frente a la mujer migrante boliviana en su afán de transformar hábitos y costumbres nativas para moldear otros acordes a los parámetros esperados por el sistema argentino. En particular, el sistema biomédico se erige en un tipo de control social hacia las mujeres que se apartan de una norma que privilegia la función reproductiva y de cuidado por sobre la productiva, sancionando la doble pertenencia de aquellas que se dividen entre el mundo doméstico y el público. Esta mirada no sólo invisibiliza a la mujer trabajadora, sino que contribuye a afianzar la ruptura vida doméstica/vida pública y el tipo de organización familiar que opera en las familias en el contexto migratorio.

Así lo reconocen nuevamente las entrevistadas en las citas siguientes al momento de señalar críticamente la mirada sancionatoria/controladora que tiene el sistema sanitario en relación a la vida productiva que llevan las mujeres. En este sentido, se evidencia a continuación que cuando la dominación genérica e higienista del modelo médico hegemónico se entrecruza con la etnicidad y la migración, las mujeres migrantes bolivianas resultan objetos de una relación autoritaria que juzga sus comportamientos a partir de una mirada estereotipada que interpreta su figura como desinteresada/desligada de la crianza de sus hijos y de la vida doméstica.

E (entrevistada): ¿Y para ustedes cómo interpretan ellos su propia salud?

P (Paola): Me parece que ellos asocian la salud con trabajar. Ya estar enfermo les imposibilita la tarea de trabajar, de obtener la comida, de obtener los servicios necesarios para subsistir, es por eso que te decíamos lo de la cesárea, ellos no quieren, se niegan rotundamente y hay veces que les están explicando que el bebé viene mal, que tienen que hacerle una cesárea sí o sí y dicen “esperemos un tiempo más porque yo tengo que salir a trabajar”. O sea es como que más que todo les importa trabajar no tanto la salud, no tanto seleccionar su bienestar. Ellas prefieren tener el niño ya, ir a trabajar y no tener una cesárea que le va a imposibilitar trabajar. Yo pienso que [el trabajar] sí les afecta. Viene una mujer de veinticinco o treinta años con cuatro, cinco hijos que ha trabajado y que está trabajando permanentemente toda su vida y vos la ves muy arruinada, descuidan su dentadura, descuidan su aspecto personal, todo […] Están fuera de la casa, ellas trabajan en la chacra, después vienen a hacer sus tareas domésticas al mediodía y vuelven otra vez a la chacra y luego los viene a buscar los transportes de la propia chacra, el patrón digamos….y me han contado a mí que dejan todos los niños, los que van a la escuela van solos y después dejan una persona a cargo de todos los niños (Paola, enfermera, tercer nivel de atención, entrevista, Mendoza, 2016)

Este tipo de accionar vinculado a lo que entendemos como adecuación/aculturación de las pacientes bolivianas a las expectativas esperadas por el sistema médico argentino es claramente observado en las explicaciones ofrecidas por el agente sanitario que recorre un asentamiento rural, donde vive un importante número de familias de origen boliviano. La figura del agente sanitario cobra particular relevancia para entender el tipo de disciplinamiento que opera en la atención de la mujer migrante tendiente a privilegiar la función reproductiva en tanto madres y como responsables por la alimentación, higiene y bienestar de los otros.

Como una forma de extender la estrategia de atención primaria de la salud, los agentes sanitarios son los que tienen a su cargo la implementación de las tareas de promoción de la salud y prevención mediante las visitas domiciliarias que realizan a cada una de las familias, conformándose como nexos entre éstas y los servicios sanitarios. Una de sus principales funciones consiste en enseñar los hábitos de salud a partir de una grilla de factores de riesgo preestablecidos en un formulario donde el agente debe ir distinguiendo el nivel de criticidad de los grupos de riesgo de acuerdo a la cantidad de factores detectados e ir estableciendo las estrategias y aspectos en los que centrará sus consejos y recomendaciones ( Lorenzetti, 2012 ). A pesar de la supuesta neutralidad esgrimida, las intervenciones sobre el grupo de riesgo que desarrolla el agente sanitario están atravesadas por fuertes sesgos de género, de clase y étnicos que conllevan un entramado de prácticas de disciplinamiento y control orientadas a encauzar o aculturizar a las madres en un determinado tipo de paciente y de mujer acorde a un modelo de salud deseado.

De a poco se están acostumbrando al ritmo del sistema de salud pero cuesta mucho. Muchas veces le tenés que decir “mirá mamá, decile a tu marido que no podés trabajar porque ya vas a tener (el bebé)”, pero es cultural, ¿y qué podés hacer culturalmente?, hay otras culturas que digamos, nacieron así... qué sé yo, hay cosas que no las vamos a poder cambiar… (José, promotor de salud, primer nivel de atención, entrevista, Mendoza, 2016)

Observamos que en el discurso del agente sanitario se reproducen los roles que se espera cumplan las mujeres bolivianas en el cuidado de su propia salud, pero sobre todo en el cuidado de quienes tienen a cargo. Así como también son desaprobadas ciertas acciones y estrategias que se dan en un marco de conciliación entre el cuidado y el trabajo remunerado. Se observa abajo, cómo la cultura aparece reiteradamente en las explicaciones sobre el bajo nivel de salud de las migrantes, pero desde una mirada de clase que las subsume a las condiciones materiales de vida, producto de los hábitos o valores del colectivo migratorio. En este sentido, los estándares sobre la forma de cuidar la salud que deja entrever el agente sanitario, además de la reproducción de estereotipos de género vinculados a roles tradicionales de cuidado doméstico, tienen un importante sesgo normativo que asume como dadas las condiciones de vida que se espera cumplan las familias. También se observa cómo el agente sanitario reduce las explicaciones sobre comportamientos de las mujeres bolivianas a la cultura, a su vez que refuerza la relación mujer-madre-cuidadora como un hecho dado. De aquí que se genera una culturización de la desigualdad social, la cual, al invisibilizar las condiciones materiales de vida, atenúa la responsabilidad del sistema sanitario en la reproducción de desigualdades y en los roles que debería llevar a cabo para prevenirla.

La “aculturación” de hábitos y comportamientos sanitarios

Los cuerpos no son productos biológicos; las sociedades y los sistemas de salud construyen las nociones del cuerpo y de la sexualidad en estrecha relación con el género, la clase y la etnia ( Foucault, 2003 ). Aunque esta construcción atraviesa a distintos grupos sociales, las mujeres, independientemente de su nacionalidad o condición migratoria –cuando es observado bajo la lente de la migración procedente de Bolivia–, asumen particularidades específicas ya que dan cuenta de mecanismos tendientes a construir cuerpos dóciles y maleables. En otras palabras, cuerpos que son capaces de adaptarse a los parámetros esperados por el sistema de salud argentino.

La conversación siguiente con una enfermera de Mendoza pone en evidencia cómo la cultura vuelve a aparecer como la causa principal para explicar actitudes de timidez de las bolivianas durante consultas ginecológicas, así como también la noción de que aquella puede ser modificada en tanto las mujeres vayan desprendiéndose de la cultura nativa e incorporando nuevas pautas o hábitos adquiridos a lo largo de su estadía en la Argentina. De hecho, queda claramente expuesta la asociación país de origen-cultura-comportamiento en tanto se piensa que las segundas generaciones nacidas en Argentina están más conscientes de sus derechos. Es decir, dejan de ser cuerpos dóciles, maleables y pasivos como las que llegan directamente desde Bolivia, para convertirse en sujetos de derechos a partir de la incorporación de hábitos culturales similares a los que tienen los argentinos.

E: ¿Y en general cómo es la relación que tienen ellas con su cuerpo?, ¿cómo lo ven ustedes?

M: Y yo en muchas ocasiones he visto que son muy tímidas para dejarse, para que vos las ayudes o las revises, están siempre cuidándose de que no las veas, que no las abordes mucho. Yo creo que el abordaje con ellas es difícil, ellas se sienten como invadidas. Como que vos las vas a revisar y por ejemplo juntan las piernas, se tapan con la ropa, ¿entendés? Se sienten incómodas con todas esas cosas... Por eso te digo que la gente que es muy nativa de allá, ahora la gente que ha estado mucho tiempo acá o son hijos de bolivianos ya es distinta, cambia mucho. Son personas que las podés abordar, que saben defenderse más, que saben sus derechos y muchas cosas así. Y ahí como que vienen y ellos te imponen las cosas y te dicen “no, vos me trataste mal, vos me estás discriminando, vos nos discriminas a nosotros, por eso nos tratás así y así cosas así” (Marisela, enfermera, tercer nivel de atención, entrevista, Mendoza, 2016).

La manera en que opera del sistema de salud en la construcción de la imagen de las mujeres bolivianas como pacientes dóciles y maleables encuentra importantes similitudes con el trabajo de Ezquerra (2007) , quien muestra cómo el Estado a través de sus diferentes políticas trata de construir los cuerpos de las trabajadoras filipinas como cuerpos dóciles, sin deseos sexuales, responsables de procurar el bienestar a su familia y por extensión a su país. En este caso, lo que podemos observar es cómo el agente sanitario en el marco de las relaciones de dominación y subordinación que ha caracterizado históricamente al modelo médico hegemónico genera discursos y prácticas sanitarias atravesadas por sesgos generizados y nacionalizados en donde se coloca a la mujer como responsable de prevenir el contagio de enfermedades transmisibles dentro de las familias y en consecuencia dentro de la población boliviana.

Este accionar debe ser leído desde un carácter eminentemente discriminatorio desde donde se erige el rol del profesional sanitario como responsable natural de prevenir a la población nativa del potencial peligro que pueden tener los extranjeros, especialmente los de origen boliviano. Los relatos del agente que se observan a continuación ponen de manifiesto cómo las bolivianas y su grupo familiar aparecen como sospechosos en la transmisión y contagio de enfermedades infecciosas como la tuberculosis, y donde nuevamente la mujer es colocada como responsable de controlarse y controlar a su familia para evitar la diseminación de una potencial enfermedad. En este sentido, nuevamente se observan prácticas de disciplinamiento especialmente vinculadas a los roles reproductivos y de cuidado, como formas a su vez, de proteger a la población nativa de un potencial peligro.

Vos (por él) tenés que tener la responsabilidad de derivar a tal mujer al hospital a algún lugar por falta de control de niño sano, por falta de control de embarazo, por sospechoso de una tuberculosis. Cada vez que va la gente (al hospital), que vos derives una mujer y que vaya ya es una satisfacción. Entonces... por ejemplo (la mujer) estaba embarazada, entonces yo fui y le saqué el turno. Yo mientras que lleguen, ya es una satisfacción (José, promotor de salud, primer nivel de atención, entrevista, Mendoza, 2016)

REFLEXIONES FINALES

El objetivo de este estudio fue conocer y analizar las percepciones de los equipos sanitarios en torno a las mujeres migrantes bolivianas desde la teoría de la interseccionalidad. El trabajo buscó indagar cómo los profesionales de la salud construyen la cultura del otro en relación con las prácticas de salud de las mujeres migrantes y la manera en que dicha construcción influye en la atención sanitarias. En tanto la fuente de información fueron las entrevistas, los discursos y narrativas de las entrevistadas, estuvieron atravesadas por los sentidos, los prejuicios, los valores y mirada cotidianas, y de igual forma por las expectativas respecto a la entrevista y a la entrevistadora. La literatura sobre migración y salud ha estado principalmente focalizada en identificar las distintas barreras culturales que influyen sobre el acceso y el cuidado de la salud de las mujeres migrantes ( Virruel-Fuentes, Miranda y Abdulrahim, 2012 ; Caramés, 2004 ; Comelles et al., 2009 ; Guo y Phillips, 2006 ).

En Argentina, esta aproximación ha atravesado particularmente los estudios sobre migración boliviana y salud, pero sin prestar suficiente atención a cómo se construye la noción de cultura y cómo la misma opera en el tipo de atención que se imparte hacia las mujeres de este colectivo. Este trabajo incorpora una nueva mirada al campo de la migración boliviana y la salud en Argentina, recuperando la aproximación de la interseccionalidad con el fin de complejizar los enfoques que han tendido a reducir las experiencias de las migrantes bajo el lente de una sola categoría o clasificación social. Desde aquí, se muestran los distintos ejes de desigualdad que subyacen a la noción de cultura y que influyen negativamente en la producción/reproducción de inequidades sanitarias.

El aporte del trabajo está vinculado a la riqueza que conlleva la articulación entre la teoría de la interseccionalidad y la salud migratoria, la cual permite poner en cuestión la noción de cultura utilizada por los profesionales para visibilizar los distintos ejes de dominación social –de clase, de género, de nacionalidad, étnicos/raciales– desde donde el sistema sanitario se erige para desplegar mecanismos de disciplinamiento para encausar (o aculturizar) a las migrantes dentro de los parámetros deseados por el sistema de salud argentino. En particular parámetros donde se refuerzan pautas reproductivas y de cuidado de la salud de la familiar a partir de una invisibilización de las tareas productivas y las diferentes dinámicas de organización familiar que operan en el contexto migratorio. Así, los cuerpos de las mujeres migrantes son generalizados, etnizados, y desterritorializados de las particularidades de sus lugares de origen, así como del contexto específico donde las mujeres desarrollan sus trayectorias de vida en el proceso migratorio.

Como señala Parella (2003) , en el proceso migratorio las tareas de cuidado en las poblaciones migrantes y la construcción social del rol materno está atravesada en muchos casos por cómo se van reconfigurando los roles productivos y reproductivos. En otras palabras, aún cuando para las migrantes estos procesos reconfiguran roles de cuidado a partir del apoyo que reciben de sus familiares, o bien implican la superposición del mundo productivo/reproductivo como una lógica de un flujo continuo y no tanto de una radical división de experiencias separadas ( Parella, 2003 ), desde el sistema sanitario estas prácticas son observadas como una desviación. Como señalamos, la dominación genérica y etnocentrista de la relación médico-paciente puede aplicarse a todas las mujeres independientemente de su nacionalidad o condición migratoria. Sin embargo, en el caso de las mujeres bolivianas adquiere particularidades específicas ya que da cuenta de mecanismos de construcción de cuerpos dóciles y maleables a partir de reproducciones culturales que perpetúan imágenes estereotipadas asociadas a la pasividad y a la sumisión.

La atención hacia la mujer boliviana debe ser leída desde el paradigma positivista que ha caracterizado al sistema biomédico desde su carácter eminentemente biologicista donde los aspectos sociales –en este caso vinculados a la participación de las mujeres en el sector productivo– quedan invisibilizados. La particularidad que adquiere este paradigma en la atención de mujeres migrantes bolivianas debe ser analizada a partir de las concepciones subyacentes a la conceptualización de la cultura del otro/a boliviano/a como un aspecto negativo del colectivo en su conjunto, pero particularmente de las características individuales de las personas. Como mencionamos, esta interpretación particular de la cultura se encuentra –no casualmente– en sintonía con interpretaciones culturales de la pobreza asociadas a la culpabilización de las víctimas de su propio destino, en donde las nociones sociales quedan subsumidas a interpretaciones individuales, asumiendo que las personas pueden dejar de ser pobres si cambian de cultura ( Ramírez Hita, 2006 ).

La mirada interseccional, por ende, hecha luz a la forma en que estas mujeres están envueltas en un complejo engranaje de poder en la relación médico-paciente en el cual existen estructuras de discriminación que las presionan de forma múltiple y simultánea. En este sentido, podemos señalar que las desigualdades sociales en el sector salud se hacen más profundas en el colectivo de mujeres migrantes bolivianas en tanto se articulan distintos ejes de discriminación que incluyen variables de raza/étnicas, de nacionalidad, de sexo y de clase social, además de aquella vinculada a la edad en tanto se trata de mujeres en edad reproductiva. No obstante, más que una sumatoria de ejes de discriminación y una enumeración extensiva de las desigualdades, resulta importante contextualizar la manera en que son encarnadas por el sistema de salud argentino actual donde también se despliegan prácticas sanitarias heterogeneas. De hecho, mientras que en algunas entrevistas se observa con mayor claridad la reproducción de mecanismos de disciplinamiento y control a partir de miradas cargadas de imaginarios negativos, en otras se busca poner en tela de juicio este accionar como forma de evidenciar las limitaciones del modelo biomédico para responder a la atención y las necesidades específicas de las migrantes. Aunque no fue un objetivo de la investigación identificar diferencias entre profesionales que trabajan en centros de salud y hospitales o interdisciplinariamente, resulta interesante poner en consideración un proceso más evidente de normalización vinculado a instaurar dispositivos de seguridad/técnicas reguladoras dirigidas a los cuerpos individuales ( Foucault, 2006 ) en profesionales que trabajan directamente en campo, como es el caso de los agentes sanitarios.

Así, el trabajo muestra distintos tipos de abordajes en la atención de las migrantes; donde confluyen miradas más empáticas con las realidades de las mujeres bolivianas, principalmente a cargo de trabajadores de la salud psicosocial (trabajadores sociales y psicólogas), y otras donde se reproducen representaciones y prácticas de mayor disciplinamiento y control, reflejadas en profesionales mayormente vinculados a lo biomédico como gineco-obstetras, agentes sanitarios y enfermeras.

Por otro lado, las entrevistas pusieron en evidencia que en un sistema sanitario excluyente las migrantes aparecen como chivos expiatorios de los fracasos o limitaciones sanitarias, así como de la débil organización del sistema para responder a la atención de las migrantes. En este sentido, a pesar de que existe una ley de migraciones en Argentina que promueve el acceso a los derechos a la salud de los migrantes, se advierte una ausencia de políticas o programas sanitarios destinados a la atención de los migrantes en general y a sus necesidades específicas. Justamente, la posibilidad de abrir la noción de cultura permite comprender mejor los procesos de construcción de inequidades sanitarias más allá de las barreras culturales o las relaciones interpersonales entre pacientes y proveedores, dando cuenta que las modificaciones en estos procesos demandan transformaciones que involucren aspectos estructurales más amplios.

Las limitaciones del estudio están principalmente orientadas al hecho de que la investigación carece de un estudio de caso control que permita tener acceso a percepciones de profesionales que no tienen contacto con migrantes; de tal forma que se puedan identificar las diferencias que presenta la atención hacia las mujeres bolivianas en comparación con las argentinas. Futuros estudios que se focalicen en la perspectiva de las mujeres migrantes y contemplen el modo en que ellas cuestionan y resisten las distintas lógicas de opresión del sistema de salud serán de utilidad para complementar la información aquí presentada.

Agradecimientos: A la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Universidad Nacional de Córdoba. A Gabriela Maure, quien ha participado a la par en el trabajo de campo en Mendoza que se cita y en algunas reflexiones que se desprenden de este artículo.

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Notas

1 La perspectiva intercultural aplicada al campo de la salud ha sido definida como una aproximación cuyo objetivo es reducir las brechas entre el sistema de salud “occidental” y el “tradicional”, sobre la base de respeto mutuo e igual reconocimiento de los sistemas de conocimiento (Torri, 2012, p. 31)

2 Nos referimos a los procesos de adecuación del migrante a la sociedad receptora, que buscan como fin y toman por sentado la homogeneización de la sociedad receptora donde se requiere que el grupo migrante adquiera las costumbres y modos de vida de la comunidad de acogida, dejando a un lado los suyos, desapareciendo así su condición de extraño o diferente (Malgesini y Giménez, 2000).



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INTRODUCTION

As a field of study, migrant health is still under construction, particularly in Latin America. However, one aspect that has featured heavily in explanations on migrants’ health is the notion of culture ( Viruell-Fuentes, Miranda, & Abdulrahim, 2012 ). Although the health system has faced the problem of culture for centuries, the presence of the migrant population in health services has led to growing concern over the Other and the problems that come with the sociocultural distances between patients and health providers ( Caramés, 2004 ). In the social sciences, culture has been identified as one of the main causes of low health status among migrant populations, distrust between professionals and users, migrants’ lack of access to modern health systems, poor performance in women’s health care, and difficulty exercising rights to health care ( Cerrutti, 2011 ; Jelin, Grimson, & Zamberlin, 2009 ; Baeza, 2014 ; Aizenberg, Rodríguez, & Carbonetti, 2015 ; Goldberg, 2014 , among others).

The problem of migrant health takes on particular relevance in modern-day Argentina. Since the end of the last decade, migrants’ health struggles have been reshaped by the approval and implementation of the new Migration Law (Law 25.871). This law marked a new paradigm in protecting migrants’ broader human rights and, in particular, health, by stipulating that “under no circumstances shall any foreign national who so requires be denied or restricted access to the right to health, social welfare or medical care, regardless of migratory status” (Article 6). Not only does Law 25.871 represent a turning point in considering migrants from a rights-based perspective, it also falls within a new paradigm of regional integration through a state discourse on cultural differences based on an underlying model of a “multicultural, inclusive society integrated into the region, which respects the rights of foreign nationals and values their cultural and social contribution” ( Novick, 2004, p. 84 ). Despite this law, studies have shown that South American migrants living in the country are exposed to high levels of vulnerability, poor living conditions, and limited access to health services ( Pantelides & Moreno, 2009 ).

The international literature on migrant health has found that culture has a significant impact on individuals’ health status ( Lara, Gamboa, Karhamanian, Morales, & Hayes Bautista, 2005 ; Alegria et al., 2004 ). The underlying idea is that migrants share a common culture based on their country of origin, which leads them to develop particular health behaviors ( Lara et al., 2005 ). Various studies have shown that migrants’ behaviors, which are the result of the culture they are immersed in, hamper communication with health providers, the development of preventive behaviors, and the quality of care offered ( Cerrutti, 2011 ; Aizenberg, Rodríguez, & Carbonetti, 2015 ; Aizenberg & Maure, 2017 ).

On this basis, a substantial number of academic papers, programs, and policies have pointed to the intercultural perspective2 as a key tool to create bridges for horizontal dialogue, reduce cultural barriers between service providers and migrant populations, and improve migrants’ access to health services ( Albó, 2004 ). While some studies have shown that so-called assimilation or integration3 into the health model desired by receiving countries worsens health outcomes ( Escarce, Morales, & Rumbaut, 2006 ; Salant & Lauderdale, 2003 ), others have noted that the culture of the country of origin helps migrants to take care of their health and can even lead to better health indicators than some native populations ( Waldstein, 2008 ; Waldstein, 2006 ; Molina, 1994 , Aizenberg & Baeza, 2017 ).

This view of migrants, I argue, has been based on an interpretation of culture as a set of individual attitudes, values, and behaviors ( Parsons, 1951 ). The idea of culture as a homogeneous and static feature of populations can be likened to cultural interpretations of poverty associated with blaming victims for their own fate, in which the Parsonsian vision has wrongly distorted the connection between poverty and culture, transforming social notions into psychological and individual reasons while also implying that people can break out of poverty if they change culture ( Virruel-Fuentes, 2007 ). This view of culture understood as a homogeneous and static repertoire that collectively defines people’s identity and behaviors has permeated the perceptions of health providers.

Nonetheless, cultural studies have shown that culture is not necessarily determined by social structure or by the individual socioeconomic conditions that dictate certain behaviors, but it can be molded differently in accordance with the way people respond to a context based on the set of tools and repertoires they use to organize their practices ( Swildler, 1986 ). In the health field, for instance, this approach has been widely incorporated into the primary care paradigm, among other health care models based on a perception of the user of health services as an active subject in promoting and preventing health-disease-care processes ( PAHO/WHO, 2003 ). Various studies have presented a critical review of cultural explanations of health outcomes in migrant populations. These reviews have revolved around stressing the importance of raising awareness of the sociohistorical context from which migrants carry over the health-disease-care process to the receiving countries, noting that focusing on interpersonal relationships or communication problems between providers and users distort explanations of the social, political or economic causes behind these processes ( Menéndez, 2006 ).

On this basis, various authors have made advances in approaches that have stressed, in addition to the many cultural processes associated with health care practices and communication with medical staff ( Caggiano, 2008 ; Baeza, 2014 ), others linked to the greater vulnerability and exposure to contagious diseases faced by migrant women due to their new living conditions ( Goldberg, 2014 ), the difficulties associated with access to and the use of health systems ( Cerrutti, 2011 ), and the process by which rights are recognized or denied based on the easing or tightening of laws ( Caggiano, 2008 ). In this vein, emphasis has also been placed on the agency of migrant women to salvage cultural practices linked, in particular, to self-care and community networks as a strategy that can help migrants to overcome the various obstacles they encounter in accessing health care in a restrictive context, such as the need for national documentation, payment for services, ethnic and gender discrimination, and the geographical distances separating them from health services ( Aizenberg & Baeza, 2017 ; Otero-García, Goicolea, Geasánchez, & Sanz-Barbero, 2013 ).

Although culture may play a major role in health care, the way it has been used in migration has helped to perpetuate imaginaries and culturalized representations of migrant women that negatively influence their health care. These images not only fail to account for the complex and changing realities experienced by migrant women with respect to their health ( Gregorio Gil, 2015 ) but also limit the ability to analyze the different barriers migrants face in exercising their rights.

This article seeks to open up the black box in the use of the notion of culture in research on migrant health. To this end, it analyzes health care teams’ perceptions of Bolivian migrant women as power relations and mechanisms that construct a given type of body and sexuality ( Foucault, 1992 ) and are expressed in the historical construction of migrant women, where they take on particular relevance ( Gregorio Gil, 2010 ).

I understand that an analysis of how biomedical discourse operates on migrant women, from a perspective that takes into account the various mechanisms that give rise to situations of inequality, is key to gaining a more comprehensive insight into health outcomes.

The analysis aims to reveal the cultural reductionism that pervades the health care teams’ perceptions of the image of Bolivian women. This reductionism has tended to reduce the problem of migrant health to a single cause or form of social sorting on the basis of an idea of culture founded on essentializing, biological and static representations, which historically have pervaded discourse and power practices in medicine, especially in maternal and reproductive health, where women’s role has been relegated to procreation and reproduction of the home ( Esteban, 2006 ).

With this objective in mind, the approach taken by this study employs the theory of intersectionality, scarcely used in migrant health, to analyze the discourse of health professionals treating Bolivian migrant women in the provinces of Córdoba and Mendoza. This is done on the understanding that an intersectionality-based perspective helps to explore, understand, and challenge the discursive mechanisms used to construct a health care team’s perceptions of the culture of Bolivian women and the intersections –of class, gender, nationality, and ethnicity or race– that pervade their opinions, judgments, and practices.

The aim of this study is to gain an insight into and analyze health care teams’ perceptions of Bolivian migrant women from the perspective of the theory of intersectionality. First of all, this work will discuss methodological aspects, and then go on to show the limitations of a culture-centered perspective to analyze and explain the problems of migrant health. Then a theoretical approach to intersectionality will be presented as a basis to provide an empirical explanation of the importance of taking a deeper look at the way professionals’ discourse is constructed in relation to culture in health care for Bolivian migrant women and the implications for health care practices. The aim is for an analysis of these narratives to serve as a starting point to open up the black box that is the idea of culture to increase the visibility of the production/reproduction of the many intertwined social inequalities ubiquitous in the health care given to women from this group in Argentina.

For the most part, South American immigration in Argentina has been characterized by low levels of education, poor housing conditions, and scant access to basic infrastructure services, which has a negative impact on the health of immigrants and their families ( Cerrutti, 2009 ). Although migrants from bordering countries have always accounted for between two and three per cent of the population, in recent decades the characteristics of migrants have gradually changed in terms of composition by country of origin, area of settlement, and composition by sex ( INDEC, 2010 ).

Today, most migrants from Latin American countries to Argentina were born in Bolivia, Paraguay, Chile, and Peru, and arrived in the country as a result of the adverse economic conditions in their countries of origin, job opportunities, and the favorable exchange rate established in Argentina from the 1990s ( Cerrutti, 2011 ). The crisis in regional economies and the urbanization process recorded have led to a significant drop in the number of migrants having settled in border areas, and an increase in migrants going to live in major urban areas like the cities of Córdoba and Mendoza. According to the National Population and Housing Census of 2010, Mendoza received 8% of all Bolivian migrants arriving in the country, with Bolivians making up the main immigrant group in the province. In Córdoba, Bolivians accounted for about 7% of the total Bolivian population in the country, and are the second largest immigrant group. Bolivians in Córdoba and Mendoza come mostly from rural Andean areas of Bolivia, mainly departments like La Paz, Potosí, Tarija, and Cochabamba, which define themselves –on the basis of their ethnic origin– as Quechua and Aymara.

Bolivian migrants have taken up precarious, informal jobs in vacant niches, entering the workforce as part of a family production process ( Magliano, 2009 ). In the case of Córdoba, migrants’ participation in production processes has mostly consisted in the manufacture and sale of bricks on the city’s outskirts, together with work in local stores and domestic labor in urban areas close to their homes. In Mendoza, labor market insertion has centered on wine, fruit and vegetable production, which during harvest periods requires substantial labor, provided by entire rural families. Men and women all perform agricultural work at some point in their lives and at all ages ( Balán, 1990 ).

THE POTENTIAL OF THE THEORY OF INTERSECTIONALITY IN MIGRANT HEALTH

In recent years, the social sciences have raised the need to address the dynamic intersection between the different components in historical structures of dominance, stressing the intersectionality of the dimensions of gender, ethnicity, social class, and national origin in studies on migration ( Donato, Gabaccia, Holdaway, Manalasan, & Pessar, 2006 ) and the outcomes of interactions of categories that, in the case of migrant women, are located in the social periphery ( Cole, 2009 ). Drawing on black feminist theory, the development of intersectionality has found that gender, ethnic/racial origin, and social class, among other social classifications, interact and intertwine with the social and material realities of women’s lives, shaping certain power relations and producing/reproducing multiple interwoven social inequalities and social dominance relations ( Stolke, 2004 ; Lugones, 2008 ).

In general terms, the perspective of intersectionality, which emerges as a theoretical and methodological attempt to understand social power relations and the contexts in which social inequalities occur, has enabled a complex analysis of the reality experienced by subjects by addressing different stances and social, historical, and contextually situated classifications. This has entailed a growing interest in the relationships between migration, intra-family dynamics, women’s social status, ethnic/racial background, the repercussions of displacement on gender roles, and the impact of migration on women’s quality of life, among other aspects ( Martínez Pizarro, 2003 ).

Despite its relevance in studies on migration and gender, the theory of intersectionality is virtually inexistent in studies on health and migration. Although the link between migration, health, and gender is still in its early days, studies have focused particularly on culture as a way of showing how cultural barriers between providers and migrants influence the health care migrants receive and their access to such care. An overemphasis on viewing migrant health –especially in the case of women– from the lens of culture has detracted from a more comprehensive analysis on how other social categories that female migrants simultaneously fall under influence their health care, access to medical services, and the response given by health care providers.

This paper aims to review and contribute to this field of study, problematizing what culture means for those involved in the health system and how these meanings influence their practices from an intersectionality approach. In particular, intersectionality is a theoretical framework of particular relevance in analyzing the various forms of inequalities affecting migrant women’s health in restrictive contexts. In international migration, classifications based on gender, social class, national origin, race/ethnicity, immigration status and health policies are, without a doubt, aspects that directly influence the health trajectories and experiences of migrant women and the way they access medical services, and the obstacles and facilitators in their health care ( Martínez Pizarro, Cano, & Soffia, 2014 ).

Thus, intersectionality is a relevant theoretical tool to examine the senses and implications of migration in health care for migrants and the power relations between health providers and female users. In this sense, the theoretical and methodological challenge undertaken by this study is to analyze, from an intersectionality approach, the perceptions of health professionals regarding Bolivian migrant women in Córdoba and Mendoza, on the premise that empirical research from this perspective means selecting certain classifications and categories based on the acknowledgment of a specific social, spatial, and historical framework. In this particular case, gender, social class, ethnicity, national origin, and immigration status emerge as major social classifications, producing an intersection of different views on migrant women in health services and their health practices.

On this basis, this article aims to question the notion of culture found in health discourse on migration to bring to light the various class, nationality, gender and ethnic/racial biases masked by such a perspective. I argue that an intersectionality approach complexifies studies on migrant health that have viewed culture as a causal element of health outcomes, as a way of subsuming the problem into a single form of social classification while calling into question the way other forms of social dominance operate in the perceptions and practices of health professionals who work with migrant women. This work aims to report the meanings that underpin ideas and opinions concerning female Bolivian migrants in order to reflect upon the significance of representations associated with reproductive/domestic care. This will serve as a basis to highlight the different forms of inequality that underpin the notion of culture and enable the production or reproduction of reproductive or family health care models based on condemning logics that extend throughout women’s lives regarding the division of labor and forms of family organization in the context of migration ( Gregorio Gil, 2006 ).

METHODOLOGICAL ASPECTS

The research consisted in an exploratory descriptive study that employed a qualitative methodology centered on semi-structured interviews conducted with health professions both in downtown Córdoba and a rural settlement in the center of the province of Mendoza. Across both locations, interviews were carried out with one male and eight female health professionals from health centers (primary care) and major general hospitals (tertiary care): one health worker and two female nurses from health centers and two female nurses, two social workers, and two obstetrician-gynecologists from hospitals. All interviewees were working in public health services at the time of the interview and were contacted using the snowball technique. All names were changed to ensure the anonymity of the interviewees and the places visited.

The final sample of professionals was finalized when the information revealed was sufficient to reach theoretical saturation. The information presented in this paper is part of fieldwork conducted between June 2013 and February 2017. The semi-structured interviewing technique is centered around a conversation based on a thematic outline on the subject to be discussed with the informant. The interview includes open-ended questions that seek to encourage the interviewee to express his or her opinions and may deviate from the outline prepared by the researcher initially ( Denzin & Lincoln, 2005 ). The interview guide or thematic outline sought to ascertain the opinions of medical staff with respect to the Bolivian migrant population and focused on three main areas: a) social representations regarding the Bolivian migrant population in general and in the health services; b) the identification and opinion of the barriers and facilitators that exist for migrant women in their access to and use of reproductive health services; and c) the identification and opinion of health care for migrant women both within and outside the health services.

In accordance with international standards of ethics and national standards published by the National Scientific and Technical Research Council (Resolution 1806/04), interviewees were informed of the purpose of the interview and the voluntary nature of their participation. They were also informed that both they and the institution would remain anonymous. The interviews lasted between two and three hours and were conducted by social researchers from the university, who presented themselves as external and independent of the health institutions. In the case of health professionals, interviews were conducted in a health service setting. All interviews were recorded with the consent of the interviewee and then transcribed for subsequent processing and analysis. The interviews were coded and an analysis conducted manually by the leading researcher, taking into account the main topics used to construct the problem under analysis:

  1. Social representations of Bolivian women in general and in the health services (characteristics, differences compared to other social groups, main health needs).

  2. Facilitators and obstacles for Bolivian migrants seeking health care (communication barriers, the doctor-patient relationship, economic barriers, compatibility between health care and women’s needs).

  3. Health care practices that target migrant women (intramural and extramural health care, main problems addressed, health care programs).

Social representations of Bolivian women in general and in the health services (characteristics, differences compared to other social groups, main health needs).

Facilitators and obstacles for Bolivian migrants seeking health care (communication barriers, the doctor-patient relationship, economic barriers, compatibility between health care and women’s needs).

Health care practices that target migrant women (intramural and extramural health care, main problems addressed, health care programs).

The data collected was analyzed through a narrative analysis, taking into account the fact that the individuals are active social beings that construct personal and social realities through stories and narratives ( Somers, 1994 ).

RESULTS

Culture in Relation to the Characteristics of Bolivian Women in the Health Services

In the national literature, of all migrants arriving at the health services, it is Bolivian migrants who emerge as the most differentiated Other, with their own characteristics (language, clothing, customs) and certain phenotypic traits different to those of Argentines ( Jelin et al., 2006 ). In this context, women carry particular weight in professionals’ narratives on Bolivians, largely explicable by the type of services examined, which for the most part were associated with reproductive health.

The interviews conducted in the city of Córdoba reveal conflictive relationships between migrants and the health system, as a result of the cultural differences observed in health care by professionals. Culture is put forward as an umbrella explanation for migrants’ health behaviors and failings in health practices. The representations of Bolivian women are associated with the traditional submissive and docile role attributed to Bolivians, and especially Bolivian women, in Argentine society ( Magliano, 2009 ). “The difference compared to Argentine women is the level of education: Bolivian women are submissive and mostly simple; that’s a cultural characteristic, they don’t speak much and we can’t understand them” (Gabriela, psychologist, tertiary care, interview, Córdoba, 2013).

Cultural barriers associated with doctor-patient communication emerge in the narratives as one of the most distinguishing features of relationships with patients. Of particular note is the frustration caused by the difficulty conversing with women during consultations and ensuring the information provided has been understood and taken in by patients.

Generally speaking, the health team’s perception [of Bolivians] has to do with hygiene, which is a major cause of rejection. The other thing is language, idiomatic aspects. The rhythms are different. They’re quieter and speak at a slower pace; they don’t ask many questions or they wait around; they don’t have the courage to ask if they need something. This leads to a huge sense of helplessness when we’re talking and have no idea what’s happening on the other end (Juana, obstetrician-gynecologist, tertiary care, interview, Córdoba, 2013).

You don’t know if they understand, you can’t read by their faces how the message is being received… Both parties really have to strain to communicate. I’m left with the sense they have no expression; you don’t know if they’ve really understood the message. That isn’t so much the case with Argentine women; Argentine women are more inquisitive, but as far as Bolivian women are concerned, everything is always just fine (Laura, obstetrician-gynecologist, tertiary care, interview, Córdoba, 2013).

The naturalization and reproduction of stereotyped views of Bolivian –and Argentine– women as part of a homogeneous group should be read as the product of the reification of culture, which has led to inappropriate stereotypes in the care provided to patients who are homogenized or pigeonholed, almost by force, on the basis of their ethnic or cultural affiliation ( Caggiano, 2008 ). Indigenous identity negotiation and reconstruction in migration takes place within a complex context. While in the place of origin indigenous self-recognition is growing, in the place of destination immigrants face homogenization from the host society and an ambiguous attitude from the state: the backwash of decades-long invisibilization of the indigenous population ( Caggiano, 2008 ).

Following on from Caggiano’s work, it is interesting to note, in the following account, how the biomedical model gives rise to situations where women are placed in roles that, while presented as coming naturally, hide social, gender, and ethnic inequalities, leading to the reproduction of cultural stereotypes of passive women subject to male domination.

People that come from there [Bolivia] use language that makes it difficult to communicate at times, and their culture is very deeply-rooted; they have a very strong culture. For example, in their culture, everything goes through the husbands to their wives. Simply by the language, it seems that men are better equipped or able to handle the situation and women are very subdued, there’s submission. At the beginning they’re very timid; they have a very particular culture… (Marianela, nurse, tertiary care, interview, Mendoza, 2016)

Thus, culture –as a static and universal category– is used to justify not only unequal gender relations within a couple, but also the adoption of a stance of resignation by health professionals in situations understood to be inherent to the group in question.

Using the Culture of the Other as a Disciplinary Mechanism in Medicine

Even though for some professionals, culture and cultural aspects are placed within the sphere of the Other, as are the shortcomings in care resulting from such demands ( Mariano, 2008 ), for others, this diversity opens up important questions on medical practice:

These are women who work in the fields and their concern –which is one of their [Bolivian women’s] particularities– is they always request a natural birth because if they have an operation, a Cesarean, they’ll be out of the fields for longer. That’s why I say there’s a problem with machismo, male authoritarianism. For example, there have been cases where women have had multiple pregnancies and a difficult labor, and the doctors wanted to perform a C-section but generally the women refused until the husband came (Marianela, nurse, tertiary care, interview, Mendoza, 2016).

As seen here, a critical view of the health system acknowledges that this system questions families that must adapt to intra-family and social care arrangements. Here, the nurse interviewed references the penalty imposed by the health system on the basis of what is interpreted as a deviation from domestic expectations, which entails various kinds of questions and reflections on the health system and its ability to channel diversity. At the same time, this account again shows the naturalization of pervasive passive, submissive stereotypes in the image of women as the companions of men and reproducers of the household as part of an eminently biological model.

At this point, it is also interesting to observe the disciplinary mechanisms that operate in the way the health system presents itself to Bolivian migrant women in its eagerness to change native habits and customs, shaping new ones that fall within the parameters expected by the Argentine system. In particular, the biomedical system presents itself as a sort of social control mechanism for women who deviate from a norm that favors a reproductive and caring role over a productive one, disciplining those who have chosen to belong to both the domestic and public worlds. This perspective not only hides working women from view but helps to strengthen the rupture between domestic and public life and the type of family organization in place among migrants.

The women interviewed again acknowledge this in the following quotes when they discuss the disciplinary/controlling perspective of the health system with respect to the women’s working lives. In this sense, the following excerpt shows that when the generic, hygienist dominance of the hegemonic medical model intersects with ethnicity and migration, Bolivian migrant women become part of an authoritarian relationship that passes judgment on their behavior based on a stereotyped perspective that interprets their figure as being disinterested or disconnected from child-rearing and domestic life.

I (interviewer): And how do you think they view their own health?

P (Paola): It seems to me that they associate health with work. Being sick prevents them from working, getting food, and securing the services they need to survive; that’s why we mentioned the Cesarean, they don’t want it and will flatly refuse, and there are times the doctors are explaining to them that the baby is badly positioned, that they absolutely have to perform a Cesarean, and they’ll say, “Let’s wait a little longer because I have to go and work.” So it’s as if what matters most to them is not so much their health, their well-being, but work. They prefer to have the baby as soon as possible, go out to work, and not have a Cesarean that’s going to prevent them from working. I think [working] does affect them. Women come aged twenty-five, thirty, with four or five kids; they’ve been constantly working their whole lives and they look wrecked, they neglect their teeth and appearance, everything […] They’re outdoors, they work on the farm, then they come and do the housework at midday and go back out to the farm, and then the farm’s –or the employer’s, let’s say– transport system comes to pick them up… and I’m told they leave the children, who go to school on their own, and then they leave one person in charge of all the kids (Paola, nurse, tertiary care, interview, Mendoza, 2016).

This type of conduct, associated with what can be understood as an alignment/acculturation of Bolivian patients to the expectations of the Argentine medical system, is clearly observed in the explanations offered by health workers who go round rural settlements home to a considerable number of Bolivian families. The figure of the health worker is of particular significance in understanding the type of discipline found in migrant women’s health care, which is geared toward prioritizing their reproductive role as mothers responsible for feeding and the hygiene and well-being of others.

As a way of extending the primary health care strategy, health workers are responsible for health promotion and preventive work through visits to each family home, establishing themselves as a link between families and the health services. One of their key roles is to teach health habits from a grid of pre-established risk factors on a form used by health workers to determine the criticality level of at-risk groups based on the number of factors detected, while establishing the strategies and aspects that will constitute the focus of their advice and recommendations ( Lorenzetti, 2012 ). Although supposedly neutral, the health workers’ interventions with the at-risk group are plagued by strong gender, class, and ethnic biases that result in a web of discipline and control practices aimed at channeling and acculturating mothers into a certain type of patient and woman in line with a desired health model.

Gradually they’re getting used to the pace of the health system but it’s tough. Often you have to tell them, “Look honey, tell your husband you can’t work because the baby’s almost here,” but it’s cultural, and culturally, what can you do? There are other cultures, let’s just say, they were born like that… who knows, there are things we won’t be able to change… (José, health promoter, primary care, interview, Mendoza, 2016).

Thus, it was found that the health worker’s discourse reproduces the roles expected of Bolivian women in looking after their own health, but above all in looking after those under their care. Certain actions and strategies used to reconcile health care and paid labor are also frowned upon. Below it is possible to see how culture crops up repeatedly in explanations for female migrants’ poor health, but from a class-based perspective that subsumes them into material living conditions – the result of migrants’ collective habits or values. In this sense, the health care standards alluded to by the health worker –and the reproduction of gender stereotypes associated with traditional domestic care roles– demonstrate a significant regulatory bias that presupposes the existence of expected family living conditions. Also noticeable is how the health worker reduces the explanations of Bolivian women’s behavior to culture, while reinforcing the idea that the woman-mother-caregiver relationship is a given. This leads to a culturalization of social inequality, which, by disregarding material living conditions, detracts from the responsibility of the health system in the reproduction of inequalities and the roles it should play to prevent this happening.

The “Acculturation” of Health Habits and Behaviors

Bodies are not biological products: societies and health systems construct notions of the body and sexuality that are closely connected to gender, class, and ethnicity ( Foucault, 2003 ). Although this construction affects various social groups, women –regardless of their nationality or immigration status, when viewed under the lens of migration from Bolivia– take on specific particularities as the target of mechanisms aimed at constructing docile, malleable bodies, or in other words, bodies able to adapt to the parameters expected by the Argentine health system.

The following conversation with a nurse from Mendoza shows how culture is again cited as the main reason for Bolivians’ self-consciousness during gynecology consultations, along with the idea that this culture can be changed as women begin to break away from the native culture and incorporate new norms and habits developed during their stay in Argentina. Indeed, the relationship between country of origin, culture, and behavior is clearly shown as it is thought that second-generation migrants born in Argentina are more aware of their rights. In other words, they are no longer docile, malleable, passive bodies –like those having come straight from Bolivia– and become individuals with rights, having acquired cultural habits similar to those of Argentines.

E: And generally speaking, what is their relationship with their body like? How do you see it?

M: I’ve often noticed that they’re very timid and uncomfortable about opening up for you to help them or examine them, they’re always careful not to show themselves or let you approach them. Approaching them is difficult; they feel violated, in a sense. For example, you go to examine them and they close their legs, cover themselves with their clothes, you know what I mean? They feel uncomfortable with anything like that… that’s what I mean about people who are true natives; with those who have been here a long time or the children of Bolivians it’s different, it changes a lot. You can approach them, they’re better at defending themselves, they know their rights, all those kinds of things. So they come and lay down the rules and say, “no, you treated me badly, you’re discriminating against me, you discriminate against us, that’s why you’re treating us like this” and things like that (Marisela, nurse, tertiary care, interview, Mendoza, 2016).

The way the health system constructs the image of Bolivian women as docile, malleable patients exhibits significant similarities to work by Ezquerra (2007) , who shows how the state uses various policies to attempt to construct the bodies of female Filipino workers as docile bodies, devoid of sexual desire and responsible for securing the well-being of their families and, by extension, their country. This case shows how the health worker, within a context of dominance and subordination that has historically characterized the hegemonic medical model, produces discourse and health practices riddled with gendered and nationalized biases that task women with preventing disease transmission within families and, consequently, within the Bolivian population.

This conduct should be read from an eminently discriminatory perspective in which the health professional plays the role of natural protector of the native population from the potential threat posed by foreigners, especially Bolivians. The following remarks by the health worker show how Bolivian women and their family group become suspects in the transmission of infectious diseases like tuberculosis, and how women are once again held responsible for looking after themselves and their family to prevent the spread of a potential disease. In this sense, disciplinary practices associated with reproductive and caregiving roles emerge once again as a way to protect the native population from a potential threat.

You’re responsible for referring a woman to the hospital or some place for not taking the kid to check-ups, for not going to pregnancy check-ups, or if tuberculosis is suspected. Whenever people go [to the hospital], when you refer a woman and she goes, that’s a source of satisfaction. So… for example [this woman] was pregnant, so I went and made her an appointment. So long as they show up, I’m happy (José, health promoter, primary care, interview, Mendoza, 2016).

CONCLUDING REFLECTIONS

The objective of this study was to gain insight into and analyze health care teams’ perceptions of Bolivian migrant women from the perspective of the theory of intersectionality. The study sought to determine how health professionals construct the culture of the Other in relation to the health practices of migrant women and the way this construction affects health care. With interviews used as the source of information, the discourse and narratives of those interviewed were full of everyday meanings, judgments, values, and opinions, along with expectations regarding the interview and interviewer. The literature on migration and health has mostly focused on identifying the various cultural barriers that affect migrant women’s health care and access to such care ( Virruel-Fuentes, Miranda, & Abdulrahim, 2012 ; Caramés, 2004 ; Comelles et al., 2009 ; Gou & Phillips, 2006 ).

In Argentina, this approach has been widely employed in studies on Bolivian migration and health, but with insufficient emphasis placed on how the notion of culture is constructed and functions in health care as provided to women from this particular group. This work incorporates a new perspective into the field of Bolivian migration and health in Argentina, employing an intersectionality approach with the goal of complexifying approaches that have tended to diminish migrant women’s experiences under the lens of a single category or social classification. This serves as the basis to uncover the different forms of inequality that underpin the notion of culture and have an adverse effect on the production/reproduction of inequities in health.

This study’s contribution draws from the wealth of the link between the theory of intersectionality and migrant health, making it possible to challenge the notion of culture used by professionals to reveal the various forms of dominance –in terms of class, gender, nationality, and ethnicity or race– that constitute the basis upon which the health system deploys disciplinary mechanisms to channel (or acculturate) migrants within the parameters desired by the Argentine health system, and in particular, parameters that reinforce reproductive and family health care norms based on a disregard for productive endeavors and the various family organization dynamics in place among migrants. Thus, the bodies of migrant women are generalized, ethnicized, and deterritorialized from the particularities of their places of origin and the specific context in which women’s life trajectories are played out in the migration process.

As noted by Parella (2003) , in the migration process, caregiving responsibilities in migrant populations and the social construction of the maternal role are affected, in many cases, by the way in which productive and reproductive roles are reconfigured. In other words, even though for migrant women these processes may reshape caregiving roles based on support received from family members, or entail the superimposition of the productive and reproductive worlds as a continuous flow and not so much a radical division of separate experiences ( Parella, 2003 ), these practices are seen by the health system as a departure from the norm. As stated, the generic and ethnocentric dominance of the doctor-patient relationship can be applied to all women regardless of nationality or immigration status. However, in the case of Bolivian women, this takes on specific particularities as they become the target of mechanisms aimed at constructing docile, malleable bodies based on cultural reproductions that perpetuate stereotyped images associated with passivity and submission.

The care provided to Bolivian women should be read based on the positivist paradigm that has characterized the biomedical system from an eminently biological perspective in which social aspects –in this case linked to women’s participation in the workforce– are disregarded. The particularity of this paradigm in Bolivian migrant women’s health care should be discussed on the basis of the notions that underpin the conceptualization of the culture of the Bolivian Other as a negative aspect of the group as a whole, but also and in particular, of individual traits. As mentioned, this particular interpretation of culture is found –not by chance– to be consistent with cultural interpretations of poverty associated with blaming victims for their own fate, with social notions subsumed into individual interpretations on the assumption that people can break out of poverty if they change culture ( Ramírez Hita, 2006 ).

An intersectional perspective, therefore, sheds light on the way these women are immersed in a complex power mechanism in the doctor-patient relationship, in which they simultaneously endure multiple forms of pressure from discriminatory structures. In this sense, it can be noted that for Bolivian migrant women, social inequalities in the health sector are exacerbated as different forms of discrimination intersect, including variables associated with race/ethnicity, nationality, sex, and social class, together with age, given that these women are of childbearing age. However, rather than just a sum total of forms of discrimination and a long list of inequalities, it is important to contextualize the way in which these inequalities are embodied by the current Argentine health system, in which heterogeneous health practices are also employed. Indeed, while some interviews more clearly reveal the reproduction of discipline and control mechanisms on the basis of perceptions loaded with negative imaginaries, others seek to challenge this conduct as a way of highlighting the limitations of the biomedical model in providing care and responding to the specific needs of migrant women. Although this study did not aim to identify differences between professionals working in health centers and hospitals, and those working interdisciplinarily, it would be interesting to consider a more conspicuous standardization process involving the implementation of security mechanisms/regulatory techniques that target individuals ( Foucault, 2006 ) for professionals working directly on site, as is the case with health workers.

Thus, this study reveals different types of approaches in migrant health care, with more empathetic views of the realities of Bolivian women, mainly among psychosocial health workers (social workers and psychologists), coexisting with other perspectives that reproduce representations and practices imposing greater discipline and control, reflected mostly in professionals in biomedical fields like obstetrician-gynecologists, health workers, and nurses.

Furthermore, the interviews showed that in an exclusionary health system, migrants emerge as scapegoats for failings or limitations in health care and the system’s poor organization in providing care for migrants. In this sense, despite a migration law in Argentina that promotes migrants’ access to health, there is a lack of health policies and programs targeting migrants’ general health care and specific needs. So it is that the possibility of opening up the notion of culture enables a better understanding of the construction processes of health inequities, going beyond cultural barriers or interpersonal relationships between patients and care providers, and demonstrating that changes in these processes call for transformations that involve broader structural aspects.

This study’s limitations are mostly centered on the fact that the research lacks a control case study that provides insight into the perceptions of professionals not in contact with migrants, in order to identify the differences between the health care given to Bolivian women and Argentine women. Future research focusing on the perspective of migrant women and exploring how they challenge and resist the different logics of oppression within the health system will be useful to complement the information presented here.

Notas

2 The intercultural perspective, as applied to the health field, has been defined as an approach that seeks to reduce the gaps between the “Western” and “traditional” health systems on the basis of mutual respect and an equal recognition of knowledge systems (Torri, 2012, p. 31).

3 Here I am referring to migrant adaptation processes in the receiving society, which seek and presuppose the homogenization of the receiving society, requiring the migrant group to adopt the customs and lifestyles of the host community and forgo their own, thus no longer being an outsider or different (Malgesini & Giménez, 2000).

EL COLEGIO DE LA FRONTERA NORTE
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