Ramírez-Santana, Rivera Humeres, Bernales Silva, and Cabieses Valdés: Vulnerabilidad social y necesidades de salud de población inmigrante en el norte de Chile



Introducción

Chile es miembro de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) desde 2010, en 2012 tenía una población estimada de 17.4 millones de habitantes y un producto interno bruto de 21 990 dólares en 2013 ( OCDE, 2015 ). Esto convierte al país en un polo de atracción para la migración de países vecinos, la cual aumentó de 83 mil en 1982 a 411 mil en 2014 (Ministerio del Interior, 2014). Según el anuario de estadísticas migratorias Departamento de Extranjería y Migración del Ministerio del Interior y Seguridad Pública de 2014, la mayoría de inmigrantes son mujeres (52.9 %) y proceden de Perú (31 %), Argentina (16 %) y Bolivia (8.8 %) ( Ministerio del Interior, 2016 ). Este fenómeno ha sido descrito como migración sur-sur en América Latina; es decir, ocurre entre países del cono sur limítrofes o cercanos. En este sentido, si bien Argentina ha sido denominado como país receptor, Brasil y Chile también presentan este perfil ( Marroni, 2016 ) y, en este último, el fenómeno se caracteriza por un componente de feminización importante, según refieren varios autores ( Acosta González, 2013 ; Elizalde, Thayer y Córdova, 2013 ; Mora, 2008 ). Estudios realizados sobre migraciones en Latinoamérica describen que estas poblaciones se trasladan desde lugares con condiciones de vida deficientes hacia países con economías más fuertes, pero mayor inequidad, en busca de mejores oportunidades, por lo tanto y paradójicamente, pasan a formar parte de los grupos más vulnerables en los países receptores ( Vásquez-De Kartzow, Castillo-Durán y Lera, 2015 ).

Es necesario señalar que los inmigrantes no tienen condición de ciudadanos en Chile, pueden comenzar el trámite de la nacionalidad una vez que hayan cumplido 5 años de residencia con visa temporal ( Ministerio de Relaciones Exteriores de Chile, 2011 ). Además, la legislación chilena garantiza cobertura de salud, a través de seguro público (Fondo Nacional de Salud [Fonasa]) o privado (Institución de Salud Previsional [Isapre]), solamente a quienes tienen contrato de trabajo. En caso contrario, pueden acceder al sistema público –o a cualquier sistema de atención– en calidad de indigentes , siempre y cuando paguen las costosas prestaciones de manera particular. Fonasa, como seguro público de salud, otorga atención de salud de primer nivel por medio de Centros de Salud Familiar (Cesfam) en todo el país, con administración municipal ( Vásquez-de Kartzow, 2009 ) y regidos por una misma normativa. Respecto a la situación previsional de salud de los inmigrantes en Chile, la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (Casen) de 2013 establece que la mayoría se encuentra afiliado a un sistema de seguros de salud; 68.7 por ciento pertenece al sistema público o Fonasa, 18.1 por ciento pertenece al sistema privado o Isapre y, finalmente, 8.9 por ciento declaró que no pertenece a ningún tipo de sistema previsional de salud ( Ministerio de Desarrollo Social, 2013 ). Según Cano, Contrucci y Pizarro (2009) : “la alta proporción de cotizantes en el sistema público es, en parte, fomentada por la actual política migratoria implementada en Chile, que establece el cumplimiento de un contrato de trabajo como requisito para acceder a la visa de residencia definitiva”. Sin embargo, existe una proporción de inmigrantes en situación irregular que aún no es identificada claramente, pues 30 por ciento de los inmigrantes en la Región Metropolitana eran indocumentados ( Vásquez-De Kartzow, 2009 ).

Castañeda et al. (2013) identifican la condición de inmigrante como determinante social de la salud, y la caracterización psicosocial de las condiciones de vida y salud de población inmigrante en Chile fue descrita por Cabieses (2012) como una población conformada, en su mayoría, por mujeres jóvenes pertenecientes a minorías étnicas. Los migrantes de estratos socioeconómicos más bajos tienen características similares a las de los chilenos del mismo estrato en cuanto a desempleo y pobreza, pero son más jóvenes. Según Cabieses, Tunstall y Pickett (2015) , se trata de un grupo socialmente complejo y heterogéneo, con características particulares de vulnerabilidad aunque es importante señalar que los estudios publicados que dan cuenta de las necesidades de atención de salud de la población inmigrante en Chile son escasos. Cabieses, Tunstall, Pickett y Gideon (2012) identificaron que el acceso a las prestaciones de nivel primario de la población inmigrante difiere, en parte, de aquellas atenciones recibidas por los ciudadanos chilenos, pues presentan mayores tasas de uso de cuidados antenatales y ginecológicos, así como menor utilización de controles infantiles.

El presente artículo relata los hallazgos principales de un estudio de tipo cualitativo, anidado en un proyecto de investigación mayor (Fondecyt 11130042 “Desarrollando inteligencia en salud pública para inmigrantes internacionales en Chile”) aprobado por el Comité Ético Científico de la Universidad del Desarrollo (acta de aprobación 2013-38 del 17 de mayo de 2013), que tiene como propósito aportar al conocimiento acerca de la situación de salud de inmigrantes internacionales en Chile. Se reportan los resultados de un estudio de caso con método cualitativo y de tipo exploratorio, realizado en la comuna de Coquimbo, en el norte de Chile, entre agosto de 2014 y mayo de 2015. Su propósito fue explorar la vulnerabilidad sanitaria de la población inmigrante internacional que hace uso de la atención primaria, identificar sus necesidades de atención de salud y cómo perciben el servicio en los centros de atención primaria de salud en dicha comuna. En consideración a lo anterior, participaron en el estudio personas inmigrantes usuarias de dos centros de atención primaria de salud y se entrevistó a sus directivos y al alcalde de la comuna; responsables de administrar los establecimientos de atención primaria de salud.

Material y método

Se trata de un estudio cualitativo enmarcado en modelo constructivista, según las orientaciones metodológicas de Amezcua y Gálvez Toro (2002) , usando el modelo de estudio de caso propuesto por Lund (2014) . La información para análisis de contenido se obtuvo de los textos transcritos, recolectados a través de grupos focales con personas inmigrantes usuarias del sistema de salud, en atención primaria, de la comuna de Coquimbo y entrevistas semiestructuradas a dos tipos de informantes clave relacionados a la situación de estudio, con el objetivo de tener la perspectiva de personas familiarizadas con el contexto de atención de salud, tales como los directores de centros de atención primaria y la autoridad comunal.

La muestra se realizó por criterios, según métodos de muestreo de Miles, Huberman y Saldaña (2014) . La selección de los Cesfam dependió de la disposición de sus directivos para formar parte del estudio y los participantes fueron seleccionados según tres criterios: 1) que fueran inmigrantes internacionales y usuarios de dos Cesfam de la comuna de Coquimbo, 2) la disposición de los respectivos directores de aquellos centros y 3) el alcalde de la comuna de Coquimbo como autoridad responsable de administrar el nivel primario de atención de salud. Los criterios de inclusión fueron: 1) ser mayores de 18 años; 2) residir en Chile por un año, al menos; 3) estar vinculado de alguna manera con los Cesfam estudiados; 4) leer y aceptar el consentimiento informado; y 5) firmar el documento que certifica su participación voluntaria, anónima y sin pago alguno en este estudio. Una vez explicado y firmado el consentimiento informado, los directivos de centros de salud y autoridad comunal fueron entrevistados siguiendo la guía de entrevista y en un espacio tranquilo y privado. Se realizaron dos sesiones de grupos focales con inmigrantes que aceptaron participar, una en cada centro de salud. Se grabó el audio de las conversaciones sin registro de identificación personal del participante y, posteriormente, fueron transcritas a texto en formato Word palabra por palabra, por personal entrenado.

Se analizó el contenido de los textos con el establecimiento de categorías según lo descrito por Amezcua y Gálvez Toro, (2002) , después se realizó el análisis semántico –o del sentido del texto–, en donde la interpretación se lleva a cabo desde el discurso de los participantes, conforme a la estructura general de la guía de entrevista, para dar una visión general del tema. Las preguntas de la guía se describen en el cuadro 1 , al igual que las categorías relevantes y códigos emergentes. Las categorías se originaron desde la codificación de Taylor y Bogdan en base a palabras clave y con apoyo del programa Atlas- ti; generando primero 56 etiquetas ( Amezcua y Gálvez Toro, 2002 ).

Cuadro 1.

Libro de códigos, objetivos, descripción de guía de entrevistas/grupos focales, categorías y códigos emergentes

Objetivos Guía de entrevistas/grupos focales: ¿qué se preguntó? Categoría Códigos emergentes Viñetas
Explorar la ¿Cuál es su edad? Características El alto costo de vida “He tenido el sueño de salir de mi país para
vulnerabilidad ¿Cuál es su sexo? socioculturales previas: provoca que los poder superarme” (E149B, comunicación
social de la ¿Cuál es su estado civil? migrantes vivan en personal, octubre 2014-marzo 2015).
población ¿Cuál es el nivel de Motivación para migrar. malas condiciones
inmigrante educación que usted ha “Busco una mejor vida para mi familia”
internacional completado? Visión de Chile. Factores intervinientes (E729D, comunicación personal, octubre 2014-
usuaria de los ¿Cuál es su país de de tipo social: marzo 2015).
centros de origen? Características de los
atención primaria ¿Cuánto tiempo lleva inmigrantes y contexto: Redes de apoyo. “Se gasta ja, ja –o sea– si no se puede ahorrar
de salud. viviendo en esta nada”, “yo vivo con […] con extranjeras, no
comuna? Bajo nivel educacional. Proceso de asimilación tenemos previsión social […] con la plata que
¿Por qué se vino a vivir a a la cultura chilena uno gana, alcanzaría para el arriendo, no más”
Chile? Indique 3 razones Situación laboral como factor protector. (E226C, comunicación personal, octubre 2014-
principales. inestable (sin previsión). marzo 2015).
¿Cuántas personas viven Valorización del
en su casa? Bajos ingresos. profesional migrante. “Me cuesta. Le cuesta la […] la adaptación. La
¿Tiene hijos? ¿Trabajó la presión que hay de la cultura, o sea, en cuanto
última semana? Hacinamiento, vivienda a que siempre tiene que ser como más lo de la
¿Tiene contrato formal compartida. cultura dominante que la del inmigrante,
de trabajo? entonces es difícil la participación, las
¿Tiene sus documentos Discriminación relaciones” (E640C, comunicación personal,
de migración al día? (positiva/negativa). octubre 2014-marzo 2015).
¿Tiene previsión de
salud? “Nos juntamos, pero, lastimosamente, no
¿Cuál es el ingreso tenemos por decir, los días de feriado o un
mensual total de su domingo, ¿dónde?, no tenemos un lugar, una
hogar? De éste, ¿cuánto pieza, eso nos hace falta […] pero podríamos
envía de regreso a su conseguir” (E149B, comunicación personal,
país cada mes? octubre 2014-marzo 2015).
“Es un proceso difícil el dejar la familia ¿eh?
… el aprender de ustedes, porque tu cuando
llegas a una nueva cultura no conoces que es lo
que es correcto y lo que no es, las normas,
tanta cosa, tanta cosa que hay en una cultura”
(E640C, comunicación personal, octubre 2014-
marzo 2015).
“Pues las personas que atendí aquí, 2
inmigrantes y con hijos inmigrantes, una
boliviana y una mexicana –yah– pasan
situaciones muy muy difíciles porque no son
profesionales” (E640C, comunicación
personal, octubre 2014-marzo 2015).
“Yo pienso que el ser profesional te da algunas
ventajas porque tienes un título o hay acceso,
obviamente, aunque en mi campo laboral no
son las mejores condiciones” (E640C,
comunicación personal, octubre 2014-marzo
2015).
Explorar la ¿Creen que los Factor interviniente: Factor interviniente: “Cuando ellos ingresan al sistema tienen
percepción que inmigrantes conocen su exactamente los mismos beneficios que los
tienen las/os derechos en relación a la Políticas de migración y Desconocimiento de habitantes chilenos, acceden al sistema como
inmigrantes atención de salud en de Salud para Migrantes convenios usuario, así mismo los que acceden a un
respecto a la Chile? internacionales, del empleo […] no hay ningún tipo de
atención recibida sistema de salud discriminación en ese sentido” (E949C,
en centros de chileno y las comunicación personal, octubre 2014-marzo
atención primaria características y 2015).
de salud. necesidades de salud
de la población “Yo pues, yo pues en el momento del parto
inmigrante y la entonces, estoy como asustada porque no sé si
implementación de me van a cobrar, no sé si un millón, no sé
políticas. cuánto […] así me han dicho, que más o menos
va por ahí el valor […] y no tengo para pagar
esa plata, soy madre soltera” (E226C,
comunicación personal, octubre 2014-marzo
2015).
“En los diagnósticos participativos, en el
último que vi yo, que está como bien hecho,
que es del 2013, no hablaba de la población
inmigrante” (E949C, comunicación personal,
octubre 2014-marzo 2015).
“No lo tenemos cuantificado, no lo tenemos
cuantificado hoy día porque el sistema te habla
de números y ahora nosotros estamos en el
proceso de ver el caso a caso” (E949C,
comunicación personal, octubre 2014-marzo
2015).
Explorar la ¿Cómo describirían la Caracterización de la El costo alto de la “Igual, igual [sic] si lo vemos en forma
percepción que relación entre los atención de salud: atención de salud particular, ahora pienso viajar con mi hija
tienen las/os inmigrantes y el centro provoca que algunos también, posiblemente a Bolivia, mi país, para
inmigrantes de salud o consultorio? Acceso a atención de migrantes prefieran el poder tratar la vista de ella, ver la medición de
respecto a la ¿Por qué? salud. sistema de su propio los lentes y también el asunto de la odontología
atención recibida país. es necesaria, acá en el país es demasiado caro”
en centros de Deficiencias (tiempos de (E149B, comunicación personal, octubre 2014-
atención primaria espera, falta de espacio). marzo 2015).
de salud.
“¡Eh! A diferencia del sistema de salud que
tenemos allá en nuestro país, te cubre más en
cuanto a medicamentos, a atención con los
especialistas, económicamente, pues tú pagas
muy poco en Colombia, dependiendo del
extracto [sic] social que tengas y acá no, acá
todo es plata […] es que Chile es un país, en
todos los sentidos, muy caro” (E640C,
comunicación personal, octubre 2014-marzo
2015).
Identificar las ¿Cómo califica su salud Situación de salud. Enfermedades “Tengo el problema de la vista yo, que eso es
necesidades de actual? comunes similares a la lo primordial para mí” (E149B, comunicación
salud de la ¿Cuáles son sus Necesidades de población chilena. personal, octubre 2014-marzo 2015).
población principales necesidades atención de salud.
inmigrante de salud en este Problemas de salud “Porque vengo a buscar atención para él,
internacional momento? mental. vengo a ver medicina general, ver la atención
usuaria de ¿Cuáles son las para mi hijo y dolor estomacal, eso es”
atención primaria. principales necesidades Factor interviniente: (E729D, comunicación personal, octubre 2014-
actuales de salud de su marzo 2015).
familia? Autocuidado en salud
¿Cuáles son las sexual y alimentación. “El control del niño y mi señora que está […]
principales necesidades dio a luz a hace poco” (E329C, comunicación
de vida y salud de la personal, octubre 2014-marzo 2015).
población inmigrante en
su comuna? “Yah, a mi mamá la operaron, hace poco, yah,
le sacaron todo, el colon es de lo que más
sufrimos, de lo que [...] todas, todas las
hermanas, mi mamá, todas [sufrimos]”
(E529A, comunicación personal, octubre 2014-
marzo 2015)
“Algunas personas con depresión, porque
también cuando tienen su primera estadía acá
en los primeros meses […] depende también de
la nacionalidad, lo que yo te digo ahí la salud
mental está muy relacionada con la estrategia
de aculturación, en mi caso” (E640C,
comunicación personal, octubre 2014-marzo
2015).
“Pido ayuda, o sea le digo a mis hermanas que
me acompañen al […] a que me vean -yah- a
ver qué onda, qué tengo” (E529A,
comunicación personal, octubre 2014-marzo
2015).
“La más importante, es cuidarme de que algún
día no se me pegue el VIH que […] ¡es lo más
importante! –Sí– eso es como lo principal”
(E529A, comunicación personal, octubre 2014-
marzo 2015).
“Me estoy alimentando bien en mi país, para
venir a otro país a alimentarme mal” (E640C,
comunicación personal, octubre 2014-marzo
2015).
Explorar la ¿De qué forma se ha Políticas internas de cada Mecanismos de “Sí, nosotros vamos a hacerles visitas, como
percepción que adaptado este centro de centro de salud. adaptación para que son reacios a recibir personas. Así que son
tienen las/os salud para responder a atender a migrantes. gente bien especial, pero igual tratamos de que
inmigrantes las necesidades los sectores trabajen donde corresponde”
respecto a la específicas de la Administrativos. (E1049C, comunicación personal, octubre
atención recibida población inmigrante 2014-marzo 2015).
en centros de que reside en esta Atención directa
atención primaria comuna? ¿Cómo se han
de salud. evaluado estos cambios?
Explorar la ¿Podría describirme el Políticas de Dificultades “No nos arriendan porque somos extranjeras
percepción que proceso para tomar una Salud. relacionadas a la dicen que vamos a dañar sus cosas o vamos
tienen las/os hora en el centro de discriminación y hacer mucho desorden” (E226C, comunicación
inmigrantes salud?, ¿es diferente para Políticas de migración. normalización de las personal, octubre 2014-marzo 2015).
respecto a la la población chilena y la condiciones de
atención recibida inmigrante?, ¿de qué Acceso a centros de inequidad. “Entonces, como que no tenemos los mismos
en centros de forma? salud primario. derechos de los que han nacido aquí, en Chile”
atención primaria ¿Cómo podrían afectar la (E226C, comunicación personal, octubre 2014
de salud. salud de los inmigrantes marzo 2015).
estas diferencias?
“A menor nivel educativo es más la
discriminación, a mayor nivel educativo es
menor, pero igual se siente, o sea, es más sutil,
yo pienso, es más sutil” (E640C, comunicación
personal, octubre 2014-marzo 2015).
Explorar la ¿Tienen alguna Sugerencias para Información acerca del “Yo creo que, tal vez, podía ser que el
percepción que sugerencia para mejorar mejorar: perfil poblacional de consultorio podría juntarnos a los inmigrantes
tienen las/os el servicio de salud los migrantes. de mi país y ahí […] para que la atención
inmigrantes dirigido a inmigrantes en Mayor inclusión. pueda ser mejor” (E149B, comunicación
respecto a la el centro de salud? Conocer el perfil personal, octubre 2014-marzo 2015).
atención recibida Previsión social sociodemográfico y,
en centros de independiente de eventualmente, “Sería como legalizar o ayudar más a los
atención primaria contrato. detectar necesidades extranjeros para que tengamos una previsión
de salud. especiales. social, sin importar que tengamos o no contrato
de trabajo” (E226C, comunicación personal,
octubre 2014-marzo 2015).
“Necesitamos es tener un catastro confiable de
cuales […] cuánto es […] de qué población
estamos hablando y las características
demográficas reales de esa población, cuántos
son niños, cuántos son adultos mayores […] y
también saber cuáles son los que están
adscritos al sistema público de salud y quiénes
no tienen, quiénes su salud la obtienen del
servicio privado o con las ayudas sociales”
(E1152A, comunicación personal, octubre
2014-marzo 2015).
Explorar la En general, ¿cómo Necesidades actuales Eliminar barreras que “Mucha la espera, demasiado espera uno, uno
percepción que calificaría la atención de relacionadas a la entorpecen la necesita atenderse lo antes posible y mucha
tienen las/os salud primaria en la atención de salud. operación del Centro espera una está obligada a esperar [sic]”
inmigrantes comuna de Coquimbo? de Salud Familiar (E149B, comunicación personal, octubre 2014-
respecto de la (Cesfam). marzo 2015).
atención recibida En su opinión, ¿ el
en centros de centro de salud ha Claridad en la “No te prestan atención para la cuestión que
atención primaria logrado adaptarse a las implementación de uno necesita” (E529A, comunicación personal,
de salud necesidades de los ordenanzas centrales a octubre 2014-marzo 2015).
inmigrantes?, ¿cómo? nivel de ejecución.
“No tienes el espacio físico para hacerlo (para
atenderlos en forma especial), entonces, hoy
día estamos con el problema de que los
profesionales se tienen que turnar para atender
un box, entonces, no puede crecer porque estás
limitado por todas las cosas y un montón de
cuestiones” (E949C).

Fuente: Elaboración propia

Se identificaron siete categorías de temas relevantes a través de esquemas asociativos y una de ellas es el núcleo principal. Según Gomes Campo y Ribeiro Turato (2009) , las categorías relevantes son aquellos enunciados que permiten responder las preguntas de investigación; en este estudio dichas categorías fueron las condiciones sociales y de contexto de los inmigrantes, su situación de salud y factores que intervienen en la misma, la percepción sobre la atención sanitaria y factores macroestructurales relacionados a las políticas públicas y el núcleo identificado como categoría principal es la vulnerabilidad psicosocial y de salud de la población inmigrante. También se incorporan códigos emergentes no investigados directamente, que surgen del discurso de los participantes y que se relacionan con temas explorados, la figura 1 ilustra lo anterior.

Figura 1.

Categorías temáticas relacionadas al riesgo psicosocial de población inmigrante en Coquimbo, Chile, 2014-2015

2594-0270-migra-v10-e2005-f1.png

Fuente: Elaboración propia.

Con el propósito de explorar en mayor profundidad el tema, se analizó el caso “Vulnerabilidad social y de salud de inmigrantes internacionales usuarios de la atención primaria en una ciudad del norte de Chile” empleando el modelo conceptual propuesto por Lund (2014), lo cual implica desarrollar una visión del tema desde cuatro perspectivas: 1) específica y concreta, 2) específica y abstracta, 3) general y concreta, y 4) general y abstracta. Para esta interpretación final se utilizó el pensamiento deductivo e inductivo en forma dialéctica, contribuyendo a la construcción del conocimiento a la vez que el investigador se apoya en su intuición y conocimiento previo del tema ( Gomes Campo y Ribeiro Turato, 2009 ).

Resultados

Caracterización de los participantes

En el cuadro 2 se presentan las características sociodemográficas de los participantes. Ocho inmigrantes internacionales, dos directivos de Cesfam y el alcalde de la comuna de Coquimbo. El grupo de inmigrantes se compuso, en su mayoría, de mujeres solteras, procedentes de Colombia, Perú, Argentina, Bolivia y República Dominicana que ejercían labores de mesera o asesora del hogar; en general, con nivel educacional medio o técnico y solamente una profesional universitaria.

Cuadro 2.

Caracterización sociodemográfica de las/os participantes

Nacionalidad Sexo Edad Estado civil Educación Profesión/oficio
Chilena Femenino 49 Casada Profesional Directora de Centro Salud
Chilena Masculino 49 Soltero Profesional Director de Centro Salud
Chilena Masculino 52 Casado Profesional Alcalde de Comuna Coquimbo
Boliviana Femenino 49 Soltera Educación media Asesora de hogar
Colombiana Femenino 26 Soltera Técnico Mesera
Colombiana Masculino 29 Soltero Técnico Comerciante pesquero
Argentina Femenino 29 Soltera Educación media Promotora
República Dominicana Femenino 29 Soltera Técnico Mesera
Colombiana Femenino 26 Soltera Educación media Mesera
Colombiana Femenino 40 Soltera Profesional Psicóloga
Peruana Femenino 49 Soltera Educación media Asesora de hogar

Fuente: Elaboración propia.

Descripción y análisis del caso

A continuación, el caso sobre “Vulnerabilidad social y de salud de los migrantes internacionales usuarios de la atención primaria en una ciudad del norte de Chile” es descrito en base a la información recabada, con apoyo de citas de los participantes y, a la vez, analizado desde cuatro perspectivas, cuyo resumen es presentado en el cuadro 3 .

Cuadro 3.

Análisis en cuatro dimensiones del caso “La vulnerabilidad social y de salud de los migrantes internacionales en una ciudad del norte de Chile”

Dimensión Concreta Abstracta
Específica Información social y demográfica de los migrantes, determinantes sociales de la salud, factores de riesgo sanitario y problemas de salud. Factores protectores: adaptación y autocuidado. Acceso y atención de salud: condiciones, situación migratoria/laboral/ previsional de las personas/usuarios, nivel de información (o desinformación) de los proveedores y usuarios del sistema, calidad de atención.
General (estructural y normativa) Sistema de salud chileno. Sistema público de salud y atención primaria municipal. Políticas migratorias. Políticas sanitarias y estrategias locales para la atención de migrantes. Derecho a la salud en Chile.

Fuente: Elaboración propia.

En primer lugar, se presentan y analizan los aspectos concretos y específicos del caso; es decir, aspectos sociales y demográficos de los migrantes, determinantes sociales de la salud, factores de riesgo sanitario y problemas de salud del grupo estudiado. Para caracterizar a los participantes inmigrantes y su contexto es necesario conocer su ocupación actual y necesidades de salud. Los factores motivacionales para migrar se relacionan con la búsqueda de oportunidades de trabajo para cambiar su situación económica y desarrollo personal: “He tenido el sueño de salir de mi país para poder superarme” (Entrevistada 1, comunicación personal, noviembre de 2014), “una mejor vida para mi familia” (Entrevistada 7, comunicación personal, diciembre de 2014). La percepción sobre las condiciones económicas de Chile también interviene en la decisión de migrar, esto se constata en las realidades descritas y lo comentado por Marroni (2016) acerca de que la globalización motiva la movilidad de la población entre países con nivel de desarrollo desigual y crecimiento de los mercados laborales diversos y es parte del fenómeno de migración sur-sur.

Lamentablemente, las expectativas laborales no siempre son cubiertas en los países receptores, dentro de los discursos compartidos se identifican condiciones sociales como falta de previsión, poca calificación laboral, sueldos bajos, trabajos esporádicos e informales (como servicios domésticos, comerciantes, prostitución, servicio en restaurantes, etc.) y necesidad de compartir la vivienda con su red social próxima (hijos, familiares o amigos) . Varias de las entrevistadas son madres solteras, descendientes de afroamericanos, separadas o en modalidades relacionales familiares disfuncionales: “Pues las personas que atendí aquí, dos inmigrantes y con hijos inmigrantes, una boliviana y una mexicana, yah, pasan situaciones muy muy [sic] difíciles porque no son profesionales” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014). La baja capacidad de ahorro limita la posibilidad de enviar dinero a su país, dado el alto nivel de gastos para vivir: “Se gasta ja, ja –o sea– sí, no se puede ahorrar nada” (Entrevistada 2, comunicación personal, octubre de 2014). Las descripciones realizadas por los participantes son un ejemplo claro de lo referido por Elizalde et al. (2013) en cuanto a que la condición de migrante tiende a degradarlos ocupacionalmente las competencias acumuladas en sus países de origen no son reconocidas y tienen que recurrir a trabajos más precarios.

Hasta el momento, el estudio permite sugerir que la población inmigrante usuaria de atención primaria de la comuna de Coquimbo presenta vulnerabilidad sociosanitaria, dadas, principalmente, las condiciones laborales y socioeconómicas en las que se encuentran. Lo anterior coincide con lo presentado por Urzúa, Heredia y Caqueo-Urízar (2016) , quienes relacionan el nivel de ingresos con la calidad de vida entre inmigrantes del norte de Chile; en conjunto con otros factores como la situación familiar y de pareja, los cuales también influyen en la trayectoria de vida de los inmigrantes, según Stefoni, Bonhomme, Hurtado y Santiago (2014) . Condiciones similares de vulnerabilidad psicosocial ya han sido descritas en migrantes de otros países latinoamericanos ( Elizalde et al., 2013 ).

Respecto a las necesidades y problemas de salud, las/os entrevistadas/os hacen referencia a las enfermedades comunes autodetectadas propias y de sus familiares cercanos, tales como resfrío, trastornos del colon, ansiedad, obesidad, vista, vesícula o hipertensión-presión: “Tengo el problema de la vista yo, que eso es lo primordial para mí” (Entrevistada 1, comunicación personal, noviembre de 2014), “vengo a buscar atención para él, vengo a ver medicina general, ver la atención para mi hijo y dolor estomacal, eso es” (Entrevistada 7, comunicación personal, diciembre de 2014), “el control del niño y mi señora que está […] dio a luz a hace poco” (Entrevistado 3, comunicación personal, marzo de 2015), “yah, a mi mamá la operaron, hace poco, yah, le sacaron todo, el colon es de lo que más sufrimos de lo que [...] todas, todas las hermanas, mi mamá, todas [sufrimos]” (Entrevistada 5, comunicación personal, octubre de 2014).

Algunos de los inmigrantes y un director de Cesfam señalan casos de depresión y síntomas como irritabilidad y cansancio, ellos mismos se consideran en riesgo dadas sus habilidades escasas para asimilación del cambio de vida: “Algunas personas con depresión […] porque también cuando tienen su primera estadía acá, en los primeros meses” (Entrevistado 9, comunicación personal, octubre de 2014), “depende también de la nacionalidad, lo que yo te digo ahí la salud mental está muy relacionado [sic] con la estrategia de aculturación, en mi caso” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014). Estos aspectos de salud mental concuerdan con el metaanálisis de Jurado et al. (2016) de población migrante a nivel mundial. Los factores que afectan la vulnerabilidad de los emigrados para desarrollo de trastornos mentales comunes son: país de origen, sexo femenino, bajo nivel educacional y posición social, y situación familiar y de pareja, así como los factores asociados al proceso migratorio como idioma, aculturización, necesidad de migrar y planificación de la migración. Así mismo, se identifica la discriminación como un elemento que puede modular la percepción de malestares psicológicos como sensibilidad y depresión, según lo descrito por Burman (2016) en su estudio de población migrante peruana en Santiago de Chile.

Se identificaron factores intervinientes positivos como categorías emergentes, asociados a la existencia de redes de apoyo y autocuidado. En el ámbito de aceptación social/discriminación, la percepción que tienen los inmigrantes sobre sentirse marginados contradice el discurso de los directivos, el cual señala que las personas originarias de Chile no discriminan a los migrantes. Por un lado, una inmigrante mencionó: “No nos arriendan porque somos extranjeras, dicen que vamos a dañar sus cosas o vamos hacer mucho desorden […] entonces, como que no tenemos los mismos derechos de los que han nacido aquí, en Chile” (Entrevistada 2, comunicación personal, octubre de 2014), mientras que otra participante comentó: “A menor nivel educativo es más la discriminación, a mayor nivel educativo es menor, pero igual se siente, o sea, es más sutil yo pienso” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014). Por otro lado, un directivo explicó: “Cuando ellos ingresan al sistema tienen exactamente los mismos beneficios que los habitantes chilenos, acceden al sistema como usuario, así mismo los que acceden a un empleo […] no hay ningún tipo de discriminación en ese sentido” (Entrevistado 9, comunicación personal, octubre de 2014).

La aculturación es el proceso que lleva a los grupos humanos a incorporarse culturalmente en una sociedad. En ese sentido, han sido identificadas cuatro estrategias según el modelo de Berry (2008) y bajo la perspectiva del grupo minoritario que se incorpora a una sociedad: 1) asimilación: el grupo minoritario no desea mantener su cultura, sino incorporarse diariamente a la nueva; 2) separación: el grupo nuevo no desea perder su propia cultura y evita la interacción con otros; 3) integración: ambos grupos desean mantener su propia cultura, pero interactuando entre sí; y 4) marginalización: el interés en mantener la cultura propia es baja, así como en relacionarse con los otros. Las estrategias de aculturación son importantes para el proceso de adaptación de los migrantes y su estado de salud mental ( Urzua et al., 2016 ). Para los participantes del estudio, el proceso de asimilación de la cultura chilena incluyó dos elementos constitutivos: por una parte, tendencia a la separación; dada por la capacidad de articular redes con otros inmigrantes para resolver o enfrentar problemas: “nos juntamos, pero, lastimosamente, no tenemos, por decir, los días de feriado o un domingo, ¿dónde?, no tenemos un lugar, una pieza, eso nos hace falta […] pero podríamos conseguir” (Entrevistada 1, comunicación personal, noviembre de 2014). El segundo elemento es la asimilación a través de los esfuerzos por adaptarse: “Es un proceso difícil el dejar la familia ¿eh? […] el aprender de ustedes, porque tú cuando llegas a una nueva cultura no conoces qué es lo que es correcto y lo que no es, las normas, tanta cosa, tanta cosa que hay en una cultura […] me cuesta la […] la adaptación. La presión que hay de la cultura, o sea, en cuanto a que siempre tiene que ser como más lo de la cultura dominante que la del inmigrante, entonces es difícil la participación, las relaciones” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014). Respecto de la capacidad de integración, Urzúa, Vega, Jara, Trujillo y Muñoz (2015) mencionan que la integración social favorece la calidad de vida en este grupo de personas en su estudio de inmigrantes en el norte de Chile. Sin embargo, según Berry (2008) , esta estrategia requiere de la participación de la sociedad receptora, en este caso, de los mismos chilenos. En este sentido, la integración se vería favorecida por una valoración positiva de la condición profesional manifestada por una usuaria inmigrante y profesional, quien señaló el valor de poseer educación superior o profesional: “Yo pienso que el ser profesional te da algunas ventajas porque tienes un título o hay acceso, obviamente, aunque en mi campo laboral no son las mejores condiciones” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014).

El autocuidado refleja una actitud positiva de parte de los participantes, el cual podría actuar como factor protector de la salud, pues los participantes señalaron inquietudes por mejorar su alimentación, tener habilidades para el manejo de estrés y ansiedad, y precaución hacia las infecciones de transmisión sexual (ITS): “Yo pienso que tener hábitos saludables, por ejemplo, practicar alguna actividad deportiva y tener alimentación balanceada, donde se combinen los diferentes alimentos en los grupos de alimentos […] eso trato de hacer” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014), “la más importante es cuidarme de que algún día no se me pegue el VIH que […] ¡es lo más importante! Sí, eso es como lo principal” (Entrevistada 5, comunicación personal, octubre de 2014). También demostraron disposición recibir atención psicológica en el Cesfam para resolver alguna dificultad o problema contingente: “Pido ayuda, o sea le digo a mis hermanas que me acompañen al Cosam [Centro Comunitario de Salud Mental] […] a que me vean, yah, a ver qué onda, qué tengo” (Entrevistada 5, comunicación personal, octubre de 2014). Esta actitud positiva hacia el autocuidado también se observa en lo descrito por Cabieses et al. (2012) , quienes señalaron un mayor uso de servicios de atención prenatal y ginecológica en la población migrante, comparado con la chilena, lo cual debería ser considerado por los equipos sanitarios para fomentar en ellos –y en la comunidad en general– conductas preventivas. En estudios realizados en población inmigrante en Estados Unidos, estas poblaciones presentan menos riesgo de diabetes en jóvenes y menos riesgo de ITS en mujeres latinas ( Jaacks, L. M. et al., 2012 ; Ojeda et al., 2009 ). Es posible que el hecho de sentirse con menor acceso a la atención sanitaria les lleve a tener una actitud positiva de autocuidado. En este ámbito, es pertinente señalar a la alimentación como factor protector; Concha, (2015) menciona que la dieta algunos inmigrantes (por ejemplo, peruanos) sería de más equilibrada que la dieta de los propios chilenos.

En un segundo nivel del análisis, desde lo específico y abstracto, se identifican temas relacionados con la atención de salud y el acceso a la misma. Respecto a este último, se evidencia un escaso conocimiento de los beneficios sociales y de salud, tanto por parte de los inmigrantes como de quienes ofrecen los servicios sanitarios. Un tema que emerge como hallazgo es la necesidad urgente de contar con registros de los migrantes usuarios y las atenciones que reciben. Tanto los directivos como los mismos migrantes mencionan que los servicios sanitarios tienen información escasa acerca de la población inmigrante usuaria o beneficiaria y el desconocimiento de la misma en cuanto al sistema de atención chileno. Los comentarios del alcalde de la comuna de Coquimbo ejemplifican lo anterior:

No lo tenemos cuantificado, no lo tenemos cuantificado [sic] hoy día porque el sistema te habla de números y ahora nosotros estamos en el proceso de ver el caso a caso […] necesitamos tener un catastro confiable de cuales […] cuánto es […] de qué población estamos hablando y las características demográficas reales de esa población, cuántos son niños, cuántos son adultos mayores […] y también saber cuáles son los que están adscritos al sistema público de salud y quiénes no tienen, quiénes su salud la obtienen del servicio privado o con las ayudas sociales” (Entrevistado 11, comunicación personal, enero de 2015).

Un directivo de Cesfam menciona que “en los diagnósticos participativos, en el último que vi yo, que está como bien hecho, que es del 2013, no hablaba de la población inmigrante”. (Entrevistado 2, comunicación personal, enero de 2015). Si bien los funcionarios de salud están conscientes de la existencia de un grupo importante de migrantes, carecen de estrategias sanitarias especiales y orientadas hacia los mismos.

Por otra parte, es evidente que los migrantes desconocen el sistema de salud chileno: “Yo pues, yo pues [sic] en el momento del parto, entonces, estoy como asustada porque no sé si me van a cobrar, no sé si un millón, no sé cuánto […] así me han dicho, que más o menos va por ahí el valor […] y no tengo para pagar esa plata, soy madre soltera” (Entrevistada 10, comunicación personal, febrero de 2015). Estos ejemplos se encuentran en línea con lo señalado por Burgos y Parvic (2010) : la falta de información sobre atención de salud y beneficios sanitarios puede provocar la vulneración de derechos cuando restringe el acceso a la atención, ya sea por desconocimiento del sistema por parte de los migrantes beneficiarios, falta de información del personal sanitario sobre los derechos de los migrantes o temores de quienes se encuentran en una situación migratoria irregular.

Los costos de la salud en Chile son elevados, especialmente porque el sistema público no es capaz de hacerse cargo de la demanda. En el estudio, los participantes mencionaron la falta de recursos propios para costear gastos médicos y saturación del servicio por la demanda alta: “Mucha la espera, demasiado espera uno, uno necesita atenderse lo antes posible y mucha espera, una está obligada a esperar [sic]” (Entrevistada 1, comunicación personal, ), “no te prestan atención para la cuestión que uno necesita” (Entrevistada 5, comunicación personal, noviembre de 2014), “no tienes el espacio físico para hacerlo, entonces, hoy día, estamos con el problema de que los profesionales se tienen que turnar para atender un box , entonces, no puede crecer porque está limitado por todas las cosas y montón de cuestiones” (Entrevistado 2, comunicación personal, octubre de 2014).

Tomando en cuenta lo anterior, pudo observarse que los usuarios inmigrantes prefieren el servicio proporcionado por el Sistema de Salud de su país de procedencia, principalmente por los costos, forma de atención, condiciones de interconsulta y cobertura dental y de medicamentos por parte del Estado: “Igual, igual [sic] si lo vemos en forma particular, ahora pienso viajar con mi hija también, posiblemente a Bolivia mi país, para poder tratar la vista de ella, ver la medición de los lentes y también el asunto de la odontología es necesaria, acá en este país es demasiado caro” (Entrevistada 1, comunicación personal, noviembre de 2014), “¡eh! A diferencia del sistema de salud que tenemos allá en nuestro país, te cubre más en cuanto a medicamentos, a atención con los especialistas, económicamente, pues tú pagas muy poco en Colombia, dependiendo del extracto social que tengas y acá no, acá todo es plata […] es que Chile es un país, en todos los sentidos, muy caro” (Entrevistada 6, comunicación personal, noviembre de 2014). Resulta evidente que el sector salud no tiene la adaptación suficiente para satisfacer las necesidades de este grupo de población, lo que provoca una preferencia hacia el sistema de atención en su país de origen.

La tercera dimensión del análisis es general y concreta, que en este caso refiere a la organización del sistema de salud chileno y desarrollo de estrategias locales para la atención de salud en migrantes. Respecto a lo último, los directivos de Cesfam y el alcalde de la comuna expresaron su preocupación por solucionar las demandas de la comunidad y buena disposición para articular consultas a otros servicios en casos sociales o de violencia: “Si nosotros vamos a hacerle visitas, como que son reacios a recibir personas. Así que son gente bien especial, pero igual tratamos de que los equipos (de salud) trabajen donde corresponde” (Entrevistada 10, comunicación personal, febrero de 2015). Aunque lo anterior muestra intereses particulares para otorgar atención dirigida a los migrantes, se requieren estrategias orientadas para dar respuesta a sus necesidades, según las patologías más prevalentes (mayor cobertura de salud mental, control y orientación en salud sexual), y apoyo psicosocial para situaciones límite de vida. Algunas orientaciones han sido descritas por Vásquez-De Kartzow (2009) , en específico hacia la población infantil. En relación a las estrategias para mejorar su situación respecto a la atención en salud, se mencionaron ideas para acercar a los equipos de salud a su comunidad: “Yo creo que tal vez podía ser que el consultorio podría juntarnos a los inmigrantes de mi país y ahí […] para que la atención pueda ser mejor” (Entrevistada 1, comunicación personal, noviembre de 2014), “sería como legalizar o ayudar más a los extranjeros para que tengamos una previsión social, sin importar que tengamos o no contrato de trabajo” (Entrevistada, 2, comunicación personal, octubre de 2014).

Es importante señalar que en Chile existen múltiples sistemas de salud que varían dependiendo de la condición económica de los individuos; el público se hace cargo de la mayor parte de la población, incluidos los sectores más vulnerables. En este sentido, los inmigrantes comparten la atención de salud brindada a los oriundos de menores recursos, dadas las condiciones económicas y sociales de este grupo de personas. En consecuencia, los problemas percibidos en la atención de salud del sistema público y, en específico, del nivel primario de atención, son comunes para chilenos e inmigrantes y la frecuencia de los problemas en la atención de salud identificados por los inmigrantes en la encuesta Casen 2013 son muy similares a las cifras mencionadas por los usuarios nacionales del sistema ( Ministerio de Desarrollo Social, 2013 ).

Si el sistema de salud es una instancia básica de la inserción social ( Concha, 2015 ) y considerando que el de nivel primario es el referente para acercar los servicios de salud a las comunidades, toda estrategia o política pública para mejorar y potenciar dicho nivel primario de atención favorecerá tanto a ciudadanos chilenos como a migrantes.

Finalmente, desde un punto de vista general y abstracto, cabe analizar aspectos relacionados a las políticas públicas, para este caso aplican las políticas migratorias y sanitarias, incluyendo el derecho a la salud. Estos tres aspectos están muy relacionados, dado que la carta fundamental de Chile establece que los ciudadanos tienen el derecho a elegir el sistema de atención de salud (seguro público o privado), siempre y cuando haya un contrato laboral. En este sentido, tanto trabajadores nacionales como extranjeros con contrato (y sus cargas legales) tienen derecho a la atención de salud, asegurado en condiciones similares y dependiendo del nivel de ingresos. Lo anterior significa, entonces, que los migrantes regulares con contrato laboral tienen equidad en el acceso a la salud y la atención respecto de los chilenos en condiciones similares. En cuanto a los ciudadanos sin contrato laboral, caen en la categoría de indigentes y están obligados a utilizar el sistema público de salud, perdiendo el derecho a elegir . En cuanto a los migrantes, el testimonio de los participantes evidencia que existe un grupo indeterminado que son indocumentados en una situación socioeconómica vulnerable y deteriorada, y desconocen el sistema de atención de salud, lo que dificulta hacer uso eficaz de la asistencia disponible: “Yo vivo con […] con extranjeras, no tenemos previsión social […] con la plata que uno gana, alcanzaría para el arriendo, no más” (Entrevistada 2, comunicación personal, octubre de 2014). La situación descrita corresponde con lo evidenciado por Cabieses, Pickett y Tunstall (2012) en el artículo “¿Cuáles son las condiciones de vida y salud de quienes no reportan su estado migratorio?” Desde una perspectiva estructural, su diferencial de vulnerabilidad social y sanitaria estaría dado, entonces, por la situación migratoria y laboral en donde la irregularidad les impide ser identificados por el sistema y, por lo tanto, son marginados de la atención sanitaria. No obstante, una actualización de la regulación da una salida a esta situación a través del Decreto Nº67 del Ministerio de Salud de Chile (2015a) , el cual incorpora a los inmigrantes en situación irregular, sin visa o documentos como beneficiarios de Fonasa. Sin embargo, muchos desconocen esta posibilidad y, por lo tanto, una propuesta pertinente sería distribuir la información sobre los beneficios de salud disponibles. En este sentido, el Ministerio de Salud de Chile ha puesto en marcha programas piloto de atención de salud para migrantes en tres ciudades del norte del país y dos comunas de la capital, Santiago ( Ministerio de Salud de Chile, 2015b ), sin embargo, el esfuerzo parece insuficiente para lugares en donde la llegada de migrantes ya es una realidad, pues el sistema no se encuentra preparado para ofrecer una atención de salud acorde a las necesidades específicas de este grupo poblacional, como es el caso de la ciudad de Coquimbo.

Es importante mencionar que el estudio tiene algunas limitaciones, en primer lugar, es exploratorio y anidado en un estudio mayor, lo que limitó la flexibilidad metodológica. De la misma manera, su carácter exploratorio limitó el desarrollo de teorías que permitieran explicar la vulnerabilidad sociosanitaria de los inmigrantes a mayor profundidad. Sin embargo, hubo una aproximación a los factores que intervienen en dicha vulnerabilidad desde las perspectivas utilizadas para analizar el caso (mostrada en el cuadro 3). Si bien el estudio fue realizado en una comuna, su carácter cualitativo y exploratorio busca comprender el caso, en lugar de generalizarlo, desde el análisis del discurso de los participantes. También hay que considerar que la vulnerabilidad sanitaria asociada a las políticas públicas y la organización del sistema representa un problema a nivel nacional en Chile. Respecto a la atención en salud y sus recursos asociados, la situación de la comuna estudiada se asemeja a la de otras ciudades o comunas urbanas del país, en las cuales el nivel primario de atención es, igualmente, de administración municipal y se rige por una normativa y sistema de financiamiento común ( Ministerio de Salud de Chile, 2012 ; Subsecretaría de Redes Asistenciales, 2015 ).

Conclusiones

Para responder las interrogantes: ¿qué hace más sanitariamente vulnerables a los inmigrantes respecto de los ciudadanos en Chile? y ¿qué aporta este trabajo a ese conocimiento? Puede afirmarse que, si se igualaran las condiciones laborales, la vulnerabilidad de los migrantes se vería afectada negativamente en cuanto a su salud mental, aunque la misma podría ser mitigada por la existencia de redes de apoyo, capacidad de adaptación e integración cultural y social. La mayor vulnerabilidad social y sanitaria respecto a los nacionales estaría determinada por el estado migratorio irregular y dependería, en cierta medida, de que se desplieguen o no estrategias locales orientadas hacia la atención de salud a migrantes según el área geográfica de residencia, pues sólo existen políticas y estrategias en desarrollo en algunos lugares del país.

Las dificultades encontradas para el desarrollo de la fundamentación y análisis del caso dejan en evidencia la necesidad de incrementar la investigación en el área sanitaria, esto para conocer la situación de salud de la población inmigrante latinoamericana y se favorezca el desarrollo de políticas internacionales, nacionales y estrategias locales para incorporar efectivamente este grupo social a la sociedad que los acoge.

Notas

1 Translator: Joshua Parker

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2016Salud mental y estrés por aculturación en inmigrantes sudamericanos en el norte de Chile A. Urzúa O. Heredia A. Caqueo-Urízar Revista Médica de Chile144556357010.4067/S0034-98872016000500002

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2009Impacto de las migraciones en Chile. Nuevos retos para el pediatra. ¿Estamos preparados? R. Vásquez-De Kartzow Revista Chilena de Pediatría80216116710.4067/S0370-41062009000200009

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Vásquez-De Kartzow, R., Castillo-Durán, C. y Lera, L. (2015). Migraciones en países de América Latina. Características de la población pediátrica. Revista Chilena de Pediatría , 86 (5), 325-330. http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.07.007

2015Migraciones en países de América Latina. Características de la población pediátrica R. Vásquez-De Kartzow C. Castillo-Durán L. Lera Revista Chilena de Pediatría86532533010.1016/j.rchipe.2015.07.007



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Introduction

Chile has been a member of the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) since 2010. In 2012 it had an estimated population of 17.4 million, and its GDP per capita was $21,990 USD in 2013 ( OECD, 2015 ). Consequently, the country has become a pole of attraction for migration from neighboring countries, which increased from 83,000 in 1982 to 411,000 in 2014 (Ministry of the Interior, 2014). According to the 2014 annual directory on migration statistics published by the Department of Foreigners and Immigration, part of the Ministry of the Interior and Public Security, immigrants are mostly female (52.9%) and come from Peru (31%), Argentina (16%), and Bolivia (8.8%) ( Ministry of the Interior, 2016 ). This phenomenon has been described as South-South migration in Latin America, meaning that it occurs between bordering or nearby countries within the Southern Cone. In this sense, although Argentina has been identified as a receiving country, Brazil and Chile also exhibit the same profile ( Marroni, 2016 ) and in Chile, the phenomenon has been characterized by significant feminization, as reported by various authors ( Acosta González, 2013 ; Elizalde, Thayer, & Córdova, 2013 ; Mora, 2008 ). Studies on migration in Latin America report that these populations travel from places with poor living conditions to places with stronger economies but greater inequality, in search of better opportunities. As a result, and paradoxically, these populations become part of the most vulnerable groups in receiving countries ( Vásquez-De Kartzow, Castillo-Durán, & Lera, 2015 ).

It should be noted that immigrants do not hold citizen status in Chile. They are able to apply for citizenship once they have held a temporary resident visa for 5 years ( Ministry of Foreign Affairs of Chile, 2011 ). Furthermore, Chilean law only guarantees health coverage to people with an employment contract, either through public insurance (National Health Fund [Fonasa]) or private insurance (Social Security Health Institution [Isapre]). Otherwise, they can access the public system –or any healthcare system– as “destitute people” ( indigentes ) provided they pay the costly contributions privately. Fonasa, as a provider of public health insurance, offers first-class healthcare through Family Health Centers (known as Cesfam ) across the country, which are managed at a municipal level ( Vásquez-De Kartzow, 2009 ) and governed by the same regulations. As far as immigrants’ healthcare and social security situation is concerned, the 2013 National Socio-Economic Characterization Survey (CASEN) found that most are enrolled in a health insurance system; 68.7% are registered in the public system or Fonasa; 18.1% are members of the private system or Isapre, and finally, 8.9% reported not being enrolled in any healthcare system ( Ministry of Social Development, 2013 ). According to Cano, Contrucci, and Pizarro (2009) , “The high proportion of contributors in the public system is, in part, promoted by the current migration policy in Chile, under which it is necessary to have an employment contract to access a permanent resident visa”. However, a number of immigrants with irregular status have still not been clearly identified, as 30% of immigrants in the Metropolitan Region were undocumented ( Vásquez-De Kartzow, 2009 ).

Castañeda et al. (2013) identify immigrant status as a social determinant of health, and the psychosocial characterization of the immigrant population’s health and living conditions in Chile was described by Cabieses (2012) as a population primarily made up of young women from ethnic minorities. Migrants from lower socio-economic strata exhibit similar characteristics to Chileans in the same stratum with regard to unemployment and poverty, but are younger. According to Cabieses, Tunstall, and Picket (2015) , the group is socially complex and heterogeneous, but also particularly vulnerable. It should be noted, however, that few studies have been published on the healthcare needs of the immigrant population in Chile. Cabieses, Tunstall, Pickett, and Gideon (2012) found that immigrants’ access to primary-level benefits differs, in part, from care received by Chilean citizens because the immigrant population displays higher rates of prenatal and gynecological care and lower use of child checkups.

This paper describes the main findings of a qualitative study nested within a larger research project (Fondecyt 11130042 “Developing intelligence in public health for international immigrants in Chile” [“ Desarrollando inteligencia en salud pública para inmigrantes internacionales en Chile ”]) approved by the Scientific Ethics Committee of the Universidad del Desarrollo (approval certificate 2013-38, dated May 17 th , 2013), which seeks to contribute to knowledge of international immigrants’ healthcare situation in Chile. The study reports the results of a qualitative exploratory case study conducted in the commune of Coquimbo, northern Chile, between August 2014 and May 2015, the purpose of which was to explore health vulnerability among the international immigrant population that uses primary healthcare, and identify their healthcare needs and how they perceive the service in primary healthcare centers in the commune. With this in mind, the study included immigrants using two primary healthcare centers, and interviews were conducted with the directors of these centers and the mayor of the commune, who are responsible for managing primary healthcare institutions.

Materials and methods

This qualitative study was conducted within the framework of a constructivist model and follows the methodological guidelines provided by Amezcua and Gálvez Toro (2002) , using the case study proposed by Lund (2014) . Information for content analysis was obtained from transcripts collected through focus groups with immigrants from the commune of Coquimbo who used the health system at the primary care level, and semistructured interviews with two types of key informants associated with the situation under study, with the goal of gaining insight into the perspective of those familiar with the healthcare context, such as the directors of primary healthcare centers and the mayor of the commune.

Criterion sampling was performed using sampling methods laid down by Miles, Huberman, and Saldaña (2014) . The Family Health Centers were chosen based on the directors’ willingness to take part in the study and participants were selected according to three criteria: 1) international immigrants who used two Family Health Centers in the commune of Coquimbo, 2) the willingness of the directors of these centers, and 3) the mayor of the commune of Coquimbo as the authority responsible for administering primary healthcare. Subjects had to meet the following inclusion criteria: 1) be over 18 years of age; 2) have lived in Chile for at least a year; 3) have some connection to the Family Health Centers studied; 4) have read and agreed to the informed consent form; 5) have signed a document attesting that they are participating on a voluntary, anonymous, and unpaid basis. Once the informed consent form was explained and signed, the directors of the health centers and the mayor were interviewed following the interview guide in a quiet and private space. Two focus group sessions were held with immigrants who agreed to participate, one at each health center. Audio recordings were made of the conversations, with no record of the participants’ identities. These were then transcribed verbatim in Microsoft Word format by trained personnel.

The content of the texts was analyzed by establishing categories as described by Amezcua and Gálvez Toro (2002) . Afterwards, a semantic analysis – an analysis of the texts’ meaning – was performed, in which the texts were interpreted based on the participants’ discourse and in line with the general structure of the interview guide to provide an overview of the topic. The questions in the guide are outlined in Table 1 , as are the relevant categories and emergent codes. The categories were defined following Taylor and Bodgan’s coding method based on keywords and with the aid of the Atlas.ti program, with 56 tags generated first of all ( Amezcua & Gálvez Toro, 2002 ).

Table 1.

Codebook, objectives, description of interview guide/focus groups, categories and emergent codes

Objectives Interview guide/focus groups: what was asked? Category Emergent codes Extracts
Explore the social How old are you? Prior sociocultural The high cost of living “I’ve dreamt of leaving my country to get
vulnerability of Which sex are you? characteristics. leads to poor living ahead” (E149B, personal communication,
the international What is your marital conditions for October 2014-March 2015).
immigrant status? Motivation for migrants.
population using What is your level of migrating. “I’m seeking a better life for my family”
primary schooling? Intervening social (E729D, personal communication, October
healthcare centers What is your country of View of Chile. factors: 2014-March 2015)
origin?
How long have you been Characteristics of Support networks. “We spend a lot, ha, ha – what I mean is we
living in this commune? immigrants and context: can’t save anything”, “I live with […] women
Why did you come to Process of assimilation from foreign countries, we don’t have social
live in Chile? Give 3 Low level of education. to the Chilean culture security […] the money we earn is just enough
main reasons. as a protective factor. for the rent, nothing else” (E226C, personal
How many people live in Unstable employment communication, October 2014-March 2015).
your household? situation (no health Value placed on
Do you have any insurance). migrating professional “It’s tough. […] adapting is tough. Cultural
children? Did you work workers. pressure, meaning that the dominant culture
last week? Low income always takes precedence over the immigrant’s
Do you have a formal culture, makes it difficult to engage and form
employment contract? Overcrowding, shared relationships” (E640C, personal
Are your immigration housing communication, October 2014-March 2015).
documents current?
Do you have health Discrimination “We get together on public holidays or
insurance? (positive/negative). Sundays, for instance, but sadly, we don’t have
What is your a place, a room, that’s what we need […] we
household’s tota may be able to get one though” (E149B,
monthly income? How personal communication, October 2014-March
much of this do you send 2015).
back to your country
each month? “Leaving the family is a difficult process, isn’t
it? … Learning from you, because when you
arrive in a new culture, you don’t know what’s
acceptable and what’s not, the norms, so much,
there’s so much in a culture” (E640C, personal
communication, October 2014-March 2015).
“Well, the people I’ve treated here, 2
immigrants with immigrant children, a
Bolivian woman and a Mexican woman – yah
– are in very, very difficult situations because
they haven’t got a professional degree”
(E640C, personal communication, October
2014-March 2015).
“I think being a professional gives you certain
advantages because you have a degree, or
access, obviously, although the conditions in
my field are not the best” (E640C, personal
communication, October 2014-March 2015).
Explore the Do you think immigrants Intervening factor: Intervening factor: “When they enter the system, they have
perception of know their rights exactly the same benefits as the Chilean
immigrants know their rights Migration and health Intervening factor: population, they access the system as users,
regarding the care Chile? policies for migrants international like those who take up employment […] there
received at agreements, the is no discrimination of any kind in that sense”
primary Chilean health system, (E949C, personal communication, October
healthcare centers. and the health needs 2014-March 2015).
and characteristics of
the immigrant “Well, when I was giving birth, I was kind of
population and policy scared because I didn’t know if I’d be charged,
implementation. perhaps a million, I don’t know how much […]
that’s what I was told, it costs about that much
[…] and I don’t have that kind of money, I’m a
single mother” (E226C, personal
communication, October 2014-March 2015).
“In the last participatory diagnosis I saw,
which was pretty well done and is from 2013,
no mention was made of the immigrant
population” (E949C, personal communication,
October 2014-March 2015).
“We haven’t quantified it, we don’t have any
current measurements because the system
gives you numbers, and we’re working on a
case-by-case basis” (E949C, personal
communication, October 2014-March 2015).
Explore the How would you describe Characterization of The high cost of “Likewise 4 , in my own case, I’m considering
perception of the relationship between healthcare: healthcare leads some traveling with my daughter, perhaps to Bolivia,
immigrants immigrants and the migrants to prefer their my country, to treat her eyesight, get her lens
regarding the care health center or clinic? Access to healthcare. own country’s system. prescription looked at, and there’s the dental
received at Why? problem too, in this country it’s too expensive”
primary Failings (waiting times, (E149B, personal communication, October
healthcare centers. lack of space). 2014-March 2015).
“Hmm! Unlike the health system we have back
in our country, which gives you greater
coverage for medicine, specialist care,
financially speaking, because you pay very
little in Colombia, depending on your social
background, and it’s not like that here, here
everything costs money […] the thing is that
Chile is a very expensive country in every
respect”
(E640C, personal communication, October
2014-March 2015).
Identify the health How would you describe State of health. Similar medical “I have a vision problem, that’s the prime
needs of the your current state of conditions to the concern for me” (E149B, personal
international health? Healthcare needs. Chilean population. communication, October 2014-March 2015).
immigrant What are your main
population using health needs at the Mental health issues. “Because I come for healthcare for him, I come
primary moment? for general treatment, care for my son and
healthcare. What are your family’s Intervening factor: stomach pain, that’s the thing” (E729D,
main health needs at the personal communication, October 2014-March
moment? Self-care in sexual 2015).
What are the main living health and diet.
and health needs of the
immigrant population in “Checkups for the boy and my wife who […]
your commune? gave birth not long ago” (E329C, personal
communication, October 2014-March 2015).
“Yah, my mom had surgery a little while ago,
yah, she had everything removed, the colon is
our biggest problem, and all my sisters, my
mom, and I all [suffer] from that” (E529A,
personal communication, October 2014-March
2015).
“Some people with depression, because when
they come here for the first time, in the first
few months […] it also depends on the
nationality, what I can say is that mental health
is closely associated with acculturation, in my
own case” (E640C, personal communication,
October 2014-March 2015).
“I ask for help; that is to say, I ask my sisters to
come with me to the […] to be seen – yah – to
see what’s up, what’s the matter” (E529A,
personal communication, October 2014-March
2015).
“The most important thing is making sure I
don’t get HIV some day […] that’s most
important! Yes, that’s the main thing really”
(E529A, personal communication, October
2014-March 2015).
“I had a good diet in my country, then came to
another country to have a poor diet” (E640C,
personal communication, October 2014-March
2015).
Explore the How has this health Internal policies of each Adaptation “If we go and visit them, they’re kind of
perception of center adapted to health center mechanisms to treat reluctant to receive people. So they’re really
immigrants respond to the specific migrants. quite particular, but all the same, we try to
regarding the care needs of the immigrant ensure the different health teams work where
received at population living in this Administrative staff. they should” (E1049C, personal
primary commune? How have communication, October 2014-March 2015).
healthcare centers. these changes been Direct care.
assessed?
Explore the Could you describe the Health policies. Difficulties associated “They won’t rent to us because we’re
perception of process by which with discrimination foreigners, they say we’ll damage their
immigrants patients receive an Migration policies. and the normalization property or make a huge mess” (E226C,
regarding the care appointment at the health of conditions of personal communication, October 2014-March
received at center? Is it different for Access to primary health inequality
primary Chileans and centers. “So it’s like we don’t have the same rights as
healthcare centers. immigrants? In what those who were born here, in Chile” (E226C,
way? personal communication, October 2014-March
How might these 2015).
differences affect
immigrants’ health? “The lower one’s level of education, the more
discrimination there is. If you’re more highly
educated, there’s less, but you can still sense it,
I mean, it’s more subtle, I think, it’s more
subtle” (E640C, personal communication,
October 2014-March 2015).
Explore the Do you have any Suggestions for Migrant “I think that, maybe, the clinic could bring
perception of suggestion to improve improvement: demographics. together the immigrants from my country and
immigrants the health service for […] to improve care” (E149B, personal
regarding the care immigrants at the health Greater inclusion. Understand the communication, October 2014-March 2015).
received at center? sociodemographic
primary Social security that does profile and, possibly, “It would be like legalizing or helping
healthcare centers. not depend on an detect special needs. foreigners more, so we have social security
employment contract. regardless of whether we have an employment
contract” (E226C, personal communication,
October 2014-March 2015).
“[What] we need is a reliable record of which
[…] how many […] which population we’re
talking about and the true demographic
characteristics of that population, how many
are children, how many are elderly […] and we
also need to know who is covered by the public
health system and who isn’t, who receives
healthcare privately or through social aid”
(E1152A, personal communication, October
2014-March 2015)
Explore the In general, how would Current healthcare Remove barriers that “The wait time is too long, we wait too much,
perception of you describe primary needs hinder the operation of we need to be seen as soon as possible and we
immigrants healthcare in the the Family Health have to wait a long time” (E149B, personal
regarding the care Coquimbo commune? Center (Cesfam). communication, October 2014-March 2015).
received at
primary In your opinion, has the Clarity in “You don’t receive care for the problem you
healthcare centers. health center managed to implementing key have” (E529A, personal communication,
adapt to the needs of ordinances to run the October 2014-March 2015).
immigrants? How? center.
“Physically you don’t have the space to do it
(to care for patients in a special manner), so
now we have a problem whereby professionals
have to take turns in the same examination
room, so it can’t grow because it’s limited by
everything and a load of issues” (E949C).

Source: Compiled by authors.

Seven categories of relevant themes were identified through associative schemata, one of which is the nucleus. According to Gomes Campo and Ribeiro Turato (2009) , relevant categories are statements that make it possible to answer the research questions. In this study, the categories were immigrants’ social conditions and context, their state of health and intervening factors, their perception of healthcare and macrostructural factors associated with public policies, and the nucleus identified as the main category is the immigrant population’s psychosocial and health vulnerability. The study also incorporated emergent codes from participants’ discourse in relation to the themes explored and which were not directly researched. Figure 1 illustrates this.

Figure 1.

Thematic categories associated with the immigrant population’s psychosocial risk in Coquimbo, Chile, 2014-2015

2594-0270-migra-v10-e2005-f2.png

Source: Compiled by authors

In order to explore the topic in greater depth, the “Social and health vulnerability of international immigrants using primary healthcare in a city in northern Chile” was analyzed using the conceptual model proposed by Lund (2014) , which entails developing a vision of the topic from four kinds of perspective: 1) specific and concrete, 2) specific and abstract, 3) general and concrete, 4) general and abstract. For this last interpretation, deductive and inductive reasoning was used dialectically, thus contributing to the construction of knowledge as the researcher draws on intuition and prior knowledge of the topic ( Gomes Campo and Ribeiro Turato, 2009 ).

Results

Caracterization of participants

Table 2 presents the sociodemographic characteristics of the participants: eight international immigrants, two directors of Family Health Centers, and the mayor of Coquimbo commune. The group of immigrants comprised mainly single women from Colombia, Peru, Argentina, Bolivia, and the Dominican Republic, who worked as waitresses or domestic workers and, in general, had completed secondary education or obtained a vocational associate degree; just one had a professional degree from a university.

Table 2.

Sociodemographic characterization of participants

Nationality Sex Age Marital status Education Profession/Occupation
Chilean Female 49 Married Professional degree Director of Health Center
Chilean Male 49 Single Professional degree Director of Health Center
Chilean Male 52 Married Professional degree Mayor of Coquimbo commune
Bolivian Female 49 Single Secondary school Domestic worker
Colombian Female 26 Single Vocational associate degree Waitress
Colombian Male 29 Single Vocational associate degree Fish merchan
Argentine Female 29 Single Secondary school Sales representative
Dominican Female 29 Single Vocational associate degree Waitress
Colombian Female 26 Single Secondary school Waitress
Colombian Female 40 Single Professional degree Psychologist
Peruvian Female 49 Single Secondary school Domestic worker

Source: Own work.

Case description and analysis

The “Social and health vulnerability of international migrants using primary healthcare in a city in northern Chile” is described below on the basis of the information collected, and is supported by quotes from the participants. In turn, this situation is analyzed from four perspectives, which are summarized in Table 3 .

Table 3.

Four-dimensional analysis of the situation “Social and health vulnerability of international migrants in a city in northern Chile”

Dimension Concrete Abstract
Specific Social and demographic information on migrants, social determinants of health, health risk factors and health problems. Protective factors: adaptation and selfcare. Access and healthcare: conditions, migratory/work/social security status of people/users, level of information (or misinformation) among users and healthcare providers, quality of care.
General (structural and regulatory) Chilean health system. Public health system and municipal primary healthcare. Migration policies. Health policies and local strategies for healthcare. Right to health in Chile.

Source: Own work.

Firstly, concrete and specific aspects are presented and analyzed: the social and demographic characteristics of migrants, social determinants of health, health risk factors, and health problems of the group studied. In order to characterize participating immigrants and their context, it is necessary to ascertain their current occupations and health needs. The motivational factors influencing migration are associated with the pursuit of job opportunities to improve migrants’ economic situation and personal development: “I’ve dreamt of leaving my country to get ahead” (Female interviewee 1, personal communication, November 2014), “a better life for my family” (Female interviewee 7, personal communication, December 2014). Migrants’ perception of the economic conditions in Chile also plays a part in their decision to emigrate. This has been shown in the realities described here and by Marroni (2016) , who stated that globalization drives population mobility between countries with disparate levels of development and the growth of diverse labor markets, and is part of the South-South migration phenomenon.

Sadly, job expectations are not always met in receiving countries. The participants’ accounts reveal social conditions such as the lack of health insurance, low qualifications, low wages, sporadic and informal work (such as domestic services, traders, prostitution, waiting tables, etc.) and a need to share housing with one’s core social network (children, family members or friends). Several interviewees are single mothers and descended from Afro-Americans, and are separated or in dysfunctional family relationships: “Well, the people I’ve treated here, two immigrants with immigrant children, a Bolivian woman and a Mexican woman – yah – are in very, very difficult situations because they haven’t got a professional degree” (Female interviewee 6, personal communication, November 2014). Their poor saving capacity limits their ability to send money back to their country as a result of high living costs: “We spend a lot, ha, ha – what I mean is we can’t save anything” (Female interviewee 2, personal communication, October 2014). The participants’ descriptions clearly support the assertion made by Elizalde et al. (2013) in the sense that migrants are often devalued in the workforce; the skills they acquired in their countries of origin are not recognized and they resort to less stable work.

So far, the study suggests that the immigrant population using primary healthcare in the Coquimbo commune exhibits social and health vulnerability, primarily as a result of their working and socioeconomic conditions. This is in line with Urzúa, Heredia, and Caqueo-Urízar (2016) who establish a link between income and quality of life among immigrants in northern Chile, along with other factors like one’s family situation and relationship status, which also influence immigrants’ life trajectories according to Stefoni, Bonhomme, Hurtado, and Santiago (2014) . Similar conditions of psychosocial vulnerability have previously been described among migrants from other Latin American countries ( Elizalde et al., 2013 ).

As far as health needs and problems are concerned, the interviewees mention common self-reported conditions affecting themselves and close family members, such as colds, colon disorders, anxiety, obesity, vision problems, gallbladder problems, or high blood pressure: “I have a vision problem, that’s the prime concern for me” (Female interviewee 1, personal communication, November 2014), “I come for healthcare for him, I come for general treatment, care for my son and stomach pain, that’s the thing” (Female interviewee 7, personal communication, December 2014), “checkups for the boy and my wife who […] gave birth not long ago” (Male interviewee 3, personal communication, March 2015), “yah, my mom had surgery a little while ago, yah, she had everything removed, the colon is our biggest problem, and all my sisters, my mom and I all [suffer] from that” (Female interviewee 5, personal communication, October 2014).

Some immigrants and one Family Health Center director note cases of depression and symptoms such as irritability and fatigue. They consider themselves at risk due to their poor ability to adapt to a change in lifestyle: “Some people with depression […] because when they come here for the first time, in the first few months” (Male interviewee 9, personal communication, October 2014), “it also depends on the nationality, what I can say is that mental health is closely associated with acculturation, in my own case” (Female interviewee 6, personal communication, November 2014). These aspects of mental health support the meta-analysis conducted by Jurado et al. (2016) on the migrant population at a global level. Factors affecting emigrant vulnerability to the development of common mental disorders are their country of origin, being female, having a low level of education and social status, and one’s family situation and relationship status, as well as factors associated with the migration process such as language, acculturation, the need to migrate, and migration planning. Similarly, discrimination is identified as an aspect that may modulate the perception of mental issues such as high sensitivity and depression, as described by Burman (2016) in her study on Peruvian migrants in Santiago de Chile.

Positive intervening factors were identified as emergent categories and are associated with the existence of support networks and self-care. As far as social acceptance and discrimination are concerned, the feeling of marginalization reported by immigrants is inconsistent with the directors’ claim that Chileans do not discriminate against migrants. On the one hand, one immigrant stated, “They won’t rent to us because we’re foreigners, they say we’ll damage their property or make a huge mess […] so it’s like we don’t have the same rights as those who were born here, in Chile” (Female interviewee 2, personal communication, October 2014), while another claimed, “The lower one’s level of education, the more discrimination there is. If you’re more highly educated, there’s less, but you can still sense it, I mean, it’s more subtle, I think” (Female interviewee 6, personal communication, November 2014). On the other hand, a director explained, “When they enter the system, they have exactly the same benefits as the Chilean population, they access the system as users, like those who take up employment […] there is no discrimination of any kind in that sense” (Male interviewee 9, personal communication, October 2014).

Acculturation is the process that leads human groups to integrate culturally into a society. In that sense, Berry’s (2008) model posits four strategies from the perspective of a minority group integrating into a society: 1) assimilation: the minority group does not wish to preserve its culture but rather become permanently absorbed into the new one; 2) separation: the new group does not wish to lose its own culture and avoids engaging with others; 3) integration: both groups wish to preserve their own cultures, but do engage with each other; and 4) marginalization: there is little interest both in preserving one’s own culture and in engaging with others. Acculturation strategies are important for migrants’ adaptation process and mental health ( Urzúa et al., 2016 ). For the study participants, the process of assimilating to the Chilean culture included two components: on the one hand, a tendency toward separation, as a result of the ability to construct networks with other immigrants to solve or deal with problems: “We get together on public holidays or Sundays, for instance, but sadly, we don’t have a place, a room, that’s what we need […] we may be able to get one though” (Female interviewee 1, personal communication, November 2014). The second component is assimilation through efforts to adapt: “Leaving the family is a difficult process, isn’t it? […] Learning from you, because when you arrive in a new culture, you don’t know what’s acceptable and what’s not, the norms, so much, there’s so much in a culture […] adapting is tough. Cultural pressure, meaning that the dominant culture always takes precedence over the immigrant’s culture, makes it difficult to engage and form relationships” (Female interviewee 6, personal communication, November 2014). Regarding the capacity for integration, Urzúa, Vega, Jara, Trujillo, and Muñoz (2015) remark that social integration boosts a group’s quality of life in their study on immigrants in northern Chile. However, according to Berry (2008) , this strategy requires the participation of the receiving society – in this case, Chileans. In this sense, integration may be facilitated when a positive view is taken of immigrants’ professional qualifications; one user of a health center, an immigrant with a professional degree, stressed the value of higher or professional qualifications: “I think being a professional gives you certain advantages because you have a degree, or access, obviously, although the conditions in my field are not the best” (Female interviewee 6, personal communication, November 2014).

Self-care is a reflection of participants’ positive attitude and may act as a protective factor for health, as participants pointed to concerns over improving their diet, skills for handling stress and anxiety, and guarding against sexually transmitted infections (STIs): “I think that having healthy habits, for example, practicing sport and eating a balanced diet that combines foods from different food groups […] that’s what I try to do” (Female interviewee 6, personal communication, November 2014), “the most important thing is making sure I don’t get HIV some day […] that’s most important! Yes, that’s the main thing really” (Female interviewee 5, personal communication, October 2014). They also showed a willingness to receive psychological care at the Family Health Center to overcome a difficulty or contingent problem: “I ask for help; that is to say, I ask my sisters to come with me to the Community Mental Health Center ( Cosam ) […] to be seen, yah, to see what’s up, what’s the matter” (Female interviewee 5, personal communication, October 2014). This positive attitude toward self-care was also described by Cabieses et al. (2012) , who point to a greater use of prenatal and gynecological services by migrants compared to the Chilean population, which should be taken into account by healthcare staff to encourage preventive behavior both among migrants and the broader community. Studies conducted on the immigrant population in the United States show that immigrants exhibit less risk of diabetes in young people and less risk of STIs in Latin American women ( Jaacks, L.M. et al., 2012 ; Ojeda et al., 2009 ). It is possible that a sense of having less access to healthcare leads to a positive self-care attitude. In this sense, diet should be pointed out as a protective factor; Concha (2015) remarks that certain immigrants (for example, Peruvians) eat a more balanced diet than the Chilean population.

A second level of analysis – from a specific and abstract perspective – identifies aspects associated with healthcare and access to such care. In this regard, the study brings to light scant knowledge of social and health benefits, both among immigrants and care providers. One finding is an urgent need for records of migrant users and the care they receive. Directors and migrants themselves state that health services have little information on immigrant users or beneficiaries, and point to immigrants’ lack of knowledge of the Chilean healthcare system. This is illustrated by these comments by the mayor of the commune of Coquimbo:

We haven’t quantified it, we don’t have any current measurements because the system gives you numbers and we’re working on a case-by-case basis […] we need a reliable record of which […] how many […] which population we’re talking about and the true demographic characteristics of that population, how many are children, how many are elderly […] and we also need to know who is covered by the public health system and who isn’t, who receives healthcare privately or through social aid” (Male interviewee 11, personal communication, January 2015).

One Family Health Center director remarked that “in the last participatory diagnosis I saw, which was pretty well done and is from 2013, no mention was made of the immigrant population” (Male interviewee 2, personal communication, January 2015). Although health officials are aware that there is a significant number of migrants, they lack any special health strategies geared toward this population.

Moreover, it is clear that migrants are unfamiliar with the Chilean health system: “Well, when I was giving birth, I was kind of scared because I didn’t know if I’d be charged, perhaps a million, I don’t know how much […] that’s what I was told, it costs about that much […] and I don’t have that kind of money, I’m a single mother” (Female interviewee 10, personal communication, February 2015). These examples are in line with Burgos and Parvic (2010) ; a lack of information on healthcare and health benefits can jeopardize rights when access to care is restricted, whether this due to migrant beneficiaries’ unfamiliarity with the system, health workers’ lack of information on migrants’ rights, or fear on the part of migrants with irregular status.

Healthcare costs in Chile are high, notably because the public system is unable to meet demand. In the study, participants cited the lack of their own resources to cover medical costs, and congestion in the health service due to high demand: “The wait time is too long, we wait too much, we need to be seen as soon as possible and we have to wait a long time” (Female interviewee 1, personal communication), “you don’t receive care for the problem you have” (Female interviewee 5, personal communication, November 2014), “physically you don’t have the space to do it, so now we have a problem whereby professionals have to take turns in the same examination room, so it can’t grow because it’s limited by everything and a load of issues” (Male interviewee 2, personal communication, October 2014).

In light of this, it was observed that migrant users prefer the service provided by the health system in their country of origin, primarily due to the costs, form of healthcare, conditions under which referrals are made, and state-sponsored dental and drug coverage: “Likewise, in my own case, I’m considering traveling with my daughter, perhaps to Bolivia, my country, to treat her eyesight, get her lens prescription looked at, and there’s the dental problem too, in this country it’s too expensive” (Female interviewee 1, personal communication, November 2014), “Hmm! Unlike the health system we have back in our country, which gives you greater coverage for medicine, specialist care, financially speaking, because you pay very little in Colombia, depending on your social background, and it’s not like that here, here everything costs money […] the thing is that Chile is a very expensive country in every respect” (Female interviewee 6, personal communication, November 2014). It is clear that the health sector has not sufficiently adapted to meet the needs of this population, leading to a preference for the healthcare system in the country of origin.

The third dimension of the analysis is general and concrete, which in this case refers to the way the Chilean health system is organized and how local strategies for migrant healthcare are developed. In this regard, the Family Health Center directors and the mayor of the commune expressed their interest in addressing community demand and a willingness to organize consultations with other services in cases of violence or where social work is required: “If we go and visit them, they’re kind of reluctant to receive people. So they’re really quite particular, but all the same, we try to ensure the different health teams work where they should” (Female interviewee 10, personal communication, February 2015). Although this shows a concern, on an invidual level, for providing care for migrants, fulfilling their needs calls for tailored strategies to treat the most prevalent conditions (greater mental health coverage, sexual health checkups and guidance) and psychosocial support for life-threatening limit-situations. Some approaches, particularly with respect to children, were described by Vásquez-De Kartzow (2009) . As for strategies to improve the situation of migrants with respect to healthcare, ideas were proposed to bring health teams closer to the community: “I think that, maybe, the clinic could bring together the immigrants from my country and […] to improve care” (Female interviewee 1, personal communication, November 2014), “it would be like legalizing or helping foreigners more, so we have social secrurity, regardless of whether we have an employment contract” (Female interviewee 2, personal communication October 2014).

It should be mentioned that there are several health systems in Chile, and these vary depending on individuals’ economic condition. The public system serves most of the population, including the most vulnerable sectors. In this sense, the healthcare provided to migrants is shared with underprivileged locals due to their economic and social conditions. As a consequence, the perceived problems in public healthcare, and specifically at the primary level, are shared by Chileans and immigrants, and the frequency of healthcare problems reported by immgrants in the 2013 CASEN survey is very similar to figures mentioned by Chilean users of the system ( Ministry of Social Development, 2003 ). Considering that the health system is a fundamental step in social integration ( Concha, 2015 ) and that the primary level is a model for bringing health services to communities, any public policy or strategy to improve and enhance primary healthcare will benefit both Chilean citizens and migrants.

Lastly, from a general and abstract perspective, it is worth analyzing aspects associated with public policy. Migration and health policies, including the right to health, fall under this category. These three aspects are closely related, given that the Chilean constitution stipulates that citizens have the right to choose their system of healthcare (public or private insurance) provided they hold an employment contract. In this sense, both Chilean and foreign workers with a contract (and their legal dependents) are entitled to healthcare and insurance under similar conditions, depending on income. This means, then, that documented migrants with an employment contract enjoy the same access to health and healthcare as Chileans in similar conditions. Citizens without an employment contract, on the other hand, fall under the category of indigentes (destitute people) and must use the public health system, thus losing the right to choose . As for migrants, participants’ accounts reveal an indeterminate number of undocumented migrants in a vulnerable and degenerate socioeconomic situation, who are unfamiliar with the healthcare system, making it difficult to use the support available effectively: “I live with […] women from foreign countries, we don’t have social security […] the money we earn is just enough for the rent, nothing else” (Female interviewee 2, personal communication, October 2014). The situation described supports the claims made by Cabieses, Pickett, and Tunstall (2012) in the article “What are the living conditions and health status of those who don’t report their migration status?” From a structural perspective, the differential in social and health vulnerability may therefore result from irregular migratory and work status, which prevents them from being identified by the system, marginalizing them for the purposes of healthcare. Nonetheless, a revision of the regulations provides a way out of this impasse through Decree No. 67 by the Ministry of Health of Chile (2015a) , by which irregular immigrants, or those without a visa or documents, become beneficiaries of Fonasa. However, many are unaware of this possibility, so one relevant proposal would be to disseminate this information on available health benefits. In this sense, the Ministry of Health of Chile has implemented pilot programs for migrant healthcare in three cities in the north of the country and two communes in the capital, Santiago de Chile ( Ministry of Health of Chile, 2015b ). However, such efforts seem inadequate in places where migrants are already arriving, as the system is ill-prepared to offer healthcare in line with the specific needs of this population group, as is the case in the city of Coquimbo.

It should be mentioned that the research has some limitations. Firstly, it is exploratory and nested within a larger study, limiting methodological flexibility. Similarly, the exploratory nature of the study limited the development of theories that may provide a more in-depth explanation of immigrants’ social and health vulnerability. However, insight was gained into the factors that influence this vulnerability from the perspectives used to analyze this situation (shown in Table 3 ). Although the study was conducted across a commune, through its qualitative and explorative nature, it seeks to draw on participant discourse to understand migrants’ situation rather than generalize it. It is also worth considering that health vulnerability associated with public policy and the organization of the system are a problem at a national level in Chile. As far as healthcare and associated resources are concerned, the situation in the commune under study is similar to that found in other cities or urban communes in the country, where primary-level healthcare is also managed by the municipality, and governed by the same funding system and regulations ( Ministry of Health of Chile, 2012 ; Subsecretariat of Health Aid Networks [Subsecretaría de Redes Asistenciales], 2015 ).

Conclusions

In response to the questions “What makes immigrants more health vulnerable than Chilean citizens?” and “What does this study contribute to this knowledge?”, it can be said that if working conditions were aligned, migrants’ vulnerability would be negatively affected in terms of their mental health, although this could be mitigated by support networks and their capacity for adaptation and cultural and social integration. Their greater social and health vulnerability, with respect to citizens, may be determined, to an extent, by whether local strategies geared toward migrant healthcare are deployed in the geographical area of residence, as policies and strategies are only being developed in certain parts of the country.

The challenges encountered in developing the foundation and analysis of this case study reveal the need to step up research in the health field to understand the health situation of the Latin American immigrant population and promote the development of international and national policies and local strategies to integrate this social group effectively into the host society.

Notas

2 TN: Or maybe .

EL COLEGIO DE LA FRONTERA NORTE
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